Кровотечения в первой половине беременности

Опубликовано: 02.09.2018

Кровотечения при беременности и после родов

Кровотечение в первой половине беременности.

Кровотечение в первой половине беременности чаще всего бывает связано с самопроизвольным абортом, при неполном — наблюдается нарастающее кровотечение, при котором выскабливают слизистую оболочку матки и удаляют остатки плодного яйца (см. Аборт). Нарушение трубной беременности сопровождается темными мажущими кровяными выделениями. При их появлении на фоне задержки менструации женщина должна немедленно обратиться к врачу (см. Беременность внематочная).

Кровотечение во второй половине беременности и в родах.

В подавляющем большинстве случаев объясняются аномалиями прикрепления, отделения и рождения детского места. Например, при его предлежании или преждевременной отслойки от стенок матки. Сравнительно редко кровотечения могут быть обусловлены другими причинами, к которым относятся:

1) варикозные узлы во влагалище и на наружных половых органах;

2) полипы, эрозии и раковые язвы на шейке матки;

3)травматические повреждения половых органов;

4) разрывы пуповинных сосудов плода при оболочечном их прикреплении и др.

Акушерские кровотечения: решение задач и тестов (11)

Клиническое течение беременности и родов при предлежании детского места очень характерно. Плацента, почти не обладающая способностью сокращаться во время растяжения нижнего сегмента матки и его сокращений отстает своей материнской поверхностью от плацентарной площадки. Вследстви этого связь между маткой и плацентой нарушается, вскрываются пазухи межворсинчатых пространств и начинается кровотечение. Особенно интенсивно происходит отслойка плаценты от своего ложа при начавшихся родах, во время каждой схватки: кровотечение не прекращается, пока полость матки не будет опорожнена от плодного яйца, т.е. до окончания родов.

При разрыве мягких тканей родовых путей кровотечение из половых путей не уменьшается и после введения препаратов, сокращающих матку.

Лечение кровотечения во время беременности.

При появлении кровотечения во время беременности больную немедленно помещают в родильный дом для выяснения его причины. В третьем (3) периоде родов, в первую очередь, необходимо исключить разрывы шейки матки и мягких тканей родовых путей, осмотрев их с помощью широких влагалищных зеркал. После этого установить, отделился ли послед, если да, матка приобретает вид песочных часов, лигатура, наложенная на пуповину у половой щели роженицы, опускается на 8-10 см и более и т.д. Если послед отделился лишь частично, то мероприятия проводят в следующей последовательности:

1) опорожняют мочевой пузырь с помощью катетера,

2) вводят препараты, сокращающие матку (1 мл 1% раствора метилэргометрина или 1 мл окситоцина), 3) выжимают послед из матки по методу Креде Лазаревича без наркоза или под ним,

4) ручное отделение последа. При сильном кровотечении следует сразу же приступить к «ручному» методу, не теряя время на менее эффективные.

Кровотечения после родов.

Могут быть обусловлены гипо — или атонией матки (понижение или полное расслабление ее сократительной способности), задержкой частей плаценты в полости (см. Кровотечение в родах), разрывом матки, гипофибриногенемией (нарушение свертываемости крови).

Симптомы и течение. При гипотонии матка дряблая, плохо сокращается, располагается относительно высоко (дно выше пупка), кровь из половых путей выделяется отдельными порциями или вытекает струей. С увеличением количества теряемой крови состояние родильницы прогрессивно ухудшается, нарастают явления коллапса и острой анемии, без своевременно принятых мер женщина может погибнуть.

Гипофибриногенемическое кровотечение

Гипофибриногенемическое кровотечение может сопровождать гипотонию матки или возникать самостоятельно, матка расслаблена или, наоборот, сокращена, кровь — жидкая, без сгустков. Для диагностики необходимо срочно взять на пробу кровь из вены, которая у здоровой роженицы свертывается через 2-3 минуты.

Лечение кровотечения после родов.

Прежде всего убеждаются в целости последа и при его дефекте производят ручное исследование матки. Затем назначают комплекс лечебных мер: опорожнение мочевого пузыря катетером, введение внутривенно средств, сокращающих матку, ее наружный массаж, лед на низ живота. Прибегают к методам, направленным на уменьшение притока крови к матке (пальцевое прижатие аорты, наложение зажимов на параметрии и др.). Если кровотечение продолжается — надвлагалищная ампутация или экстирпация матки (полное удаление).

Глава 19 Кровотечения в акушерстве

показано 1 из 48

стр.

из 48

Кровотечения — наиболее частые и грозные осложнения беременности, родов и послеродового периода. В структуре материнской смертности кровотечения занимают одно из первых мест. При кровотечении у матери велики перинатальные потери плодов и новорожденных.

Каковы особенности акушерских кровотечений?

Внезапность, массивность, страдание плода, быстрое истощение компенсаторных сил матери. Акушерские кровотечения потенциально не останавливаемы, пока не удален или не лишен магистрального кровотока их источник — матка.

Какова классификация акушерских кровотечений?

Кровотечения в акушерстве разделяют на возникающие:

Лучшие голы Зенита в первой половине сезона РФПЛ 2013-2014

• в первой и второй половине беременности;

• в первом и втором периодах родов;

• в раннем и позднем послеродовом периоде.

Кровотечения во время беременности и в первом и втором периодах родов могут быть связанные и не связанные с патологией плодного яйца.

КРОВОТЕЧЕНИЯ В ПЕРВОЙ ПОЛОВИНЕ БЕРЕМЕННОСТИ

Какие кровотечения относят к кровотечениям в первой половине беременности?

Кровотечения, возникающие при беременности до 20 нед, называют кровотечениями в первой половине беременности.

Каковы причины кровотечений в первой половине беременности?

Причины, вызывающие кровотечения в первой половине беременности, разделяют на две группы:

• не связанные с патологией плодного яйца: псевдоэрозия, полипы и рак шейки матки, травмы и варикозное расширение вен наружных половых органов и влагалища;

• связанные с патологией плодного яйца: начинающийся самопроизвольный аборт, прервавшаяся внематочная беременность, трофоблас-тическая болезнь.

Какова тактика врача при сочетании беременности

с кровоточащей псевдоэрозией шейки матки?

Кровяные выделения при псевдоэрозии шейки матки незначительные, безболезненные, часто — контактные. При сочетании беременности с кровоточащей псевдоэрозией шейки матки врач должен провести специальное обследование для исключения начинающегося аборта и рака шейки матки. Специальное обследование включает: осмотр шейки матки при помощи зеркал, кольпоскопию, бимануальное влагалищное исследование, взятие мазков для бактериологического и цитологического исследования. Этот комплекс манипуляций выполняют бережно и обычно обследование не влияет на течении беременности.

Уважаемый студент! Для доступа к полным текстам книг нужно:АЗарегистрироватьсяБВвести активационный код. Код можно получить в библиотеке Вашего учебного заведения. Вниманию библиотек!Если библиотека не подключена к ресурсу «Консультант студента» мы предоставим тестовый доступ.По всем вопросам подключения Вашей библиотеки обращайтесь:Тел. +7 (917) 550-49-19 или E-mail: [email protected]

показано 1 из 48

Кровотечения во время беременности

Вагинальное кровотечение часто случается в первый триместр беременности и не является признаком осложнений. Однако, если кровотечение появляется во второй и третий триместр, это, скорее всего, свидетельствует об определенных осложнениях. Кровотечение может быть вызвано рядом причин.

Основная информация о вагинальном кровотечении во время беременности:

Во время кровотечения следует использовать прокладку для того, чтобы знать, насколько оно сильно и иметь возможность определить тип кровотечения.

Во время кровотечения не следует проводить спринцевание, вводить во влагалище тампон, а также следует воздержаться от секса.

Если у Вас проявляются симптомы, описанные ниже, которые связаны с возможными осложнениями, следует немедленно обратиться к лечащему врачу.

Первая половина беременности:

Кровотечение может быть признаком выкидыша, однако, не свидетельствует о его неминуемости. Согласно исследованиям, у 20-30% женщин кровотечения проявляются на ранних стадиях беременности. Приблизительно у половины из них кровотечение не свидетельствует о выкидыше. Около 15-20% всех беременностей заканчиваются выкидышем, который происходит в большинстве случаев в первые 12 недель беременности.

Спазмы в области нижней части живота (спазмы сильнее, чем при менструальном цикле) Выход тканей из влагалища.

В большинстве случаев выкидыш предотвратить невозможно. Часто выкидыш – это то, как организм справляется с нездоровой беременностью, если плод не развивается. Выкидыш не означает, что женщина не сможет иметь в будущем здорового ребенка, или же то, что она сама нездорова.

Внематочная беременность

Внематочная беременность – беременность, развивающаяся вне матки. В большинстве случаев имплантация происходит в фаллопиевой трубе. Внематочная беременность случается реже, чем выкидыш, — у одной беременной женщины из 60-ти.

Признаки внематочной беременности:

Спазмы в области нижней части живота (спазмы сильнее, чем при менструальном цикле) Боли в животе

Акушерские кровотечения

Акушерские кровотечения — это патологическое выделение крови из половых путей во время беременности, во время родов, в последовом и раннем послеродовом периодах.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Причины кровотечений в акушерской практике приведены ниже.

Прерывание беременности — самопроизвольное прерывание беременности на ранних (до 22 нед) сроках, когда происходит раскрытие цервикального канала и изгнание плодного яйца целиком или частично.Выделяют следующие предрасполагающие факторы прерывания беременности. Анатомические: инфантилизм, пороки развития матки, истмико-цервикальная недостаточность, травматическое повреждение матки при искусственном аборте или родах, опухоли. Функциональные: инфекционные заболевания в детстве, искусственные аборты, воспалительные заболевания половых органов, нарушение функционального состояния желёз внутренней секреции, патологические роды в анамнезе, фрустирующие (психотравмирующие) ситуации, экстрагенитальная патология. Нарушение системы мать-плацента-плод, хромосомные нарушения у плода. Предлежание плаценты — патология плаценты, связанная с аномалией её расположения, при которой плацента частично или полностью перекрывает область внутреннего зева. К предрасполагающим факторам предлежания плаценты относят рубец на матке, осложнённый акушерско-гинекологический анамнез и миому матки. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты — патология беременности, при которой происходит полная или частичная отслойка плаценты от стенок матки во время беременности или в I илиII периоде родов (т.е. до рождения плода). Предрасполагающие факторы преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты перечислены ниже. Гестоз. Быстрое опорожнение матки при многоводии, многоплодии, крупном плоде. Травмы живота. Разрывы мягких родовых путей во время родов. Гипотонические и атонические кровотечения в раннем послеродовом периоде. Разрыв матки. Кровотечения в первой половине беременности (до 20 недель). Кровотечения во второй половине беременности. Кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая картина акушерского кровотечения зависит от его причины.

Самопроизвольный аборт. Боли в нижних отделах живота, часто схваткообразные. Кровянистые выделения, которые могут принимать характер кровотечения. Повышение тонуса матки. Наличие структурных изменений в шейке матки, в результате чего происходит раскрытие внутреннего гистологического отверстия матки и изгнание плодного яйца (целиком или полностью). Криминальный аборт сопровождается выраженными признаками воспалительного процесса, интоксикацией (озноб, лихорадка, тахикардия); при перфорации стенки матки появляются симптомы раздражения брюшины. При предлежании плаценты ведущий и единственный симптом — повторяющиеся маточные кровотечения во второй половине беременности. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Сильные боли в нижних отделах живота в поздние сроки беременности или во время родов. Чувство напряжения матки. Наружное (из родовых путей), внутреннее (в область ретроплацентарной гематомы) или комбинированное кровотечение. Слабость, головокружение, недомогание. Бледность кожных покровов, тахикардия, артериальная гипотензия. Значительное снижение или исчезновение движений плода.

Тяжесть состояния пациентки зависит от интенсивности кровотечения и степени кровопотери, которые определяются площадью отслойки плаценты. Состояние плода также зависит от площади и скорости отслойки. При отслойке плаценты на 30% и более плод всегда погибает.

Возможные осложнения также зависят от этиологии кровотечения.

Самопроизвольный аборт. Повторный самопроизвольный аборт (невынашивание беременности). Депрессивное состояние пациентки с ощущением вины (возможно необходима психотерапия). Предлежание плаценты. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Массивное кровотечение. Симптомокомплекс Кувелера («матка Кувелера») — обширное пропитывание миометрия кровью и попадание её под серозную оболочку матки.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

При самопроизвольном аборте дифференциальную диагностику проводят со следующими заболеваниями. Эктопическая беременность (имплантация плодного яйца вне полости матки). Полипы, новообразования, воспалительные процессы в шейке матки (причину выявляют при гинекологическом исследовании, т.е. при осмотре при помощи зеркал). Трофобластическая болезнь (увеличение размеров матки больше предполагаемого срока гестации, при УЗИ в полости матки выявляют разрастания, напоминающие гроздья винограда, нет плодного яйца). Дисменорея. При предлежании плаценты отсутствуют болезненность и напряжение матки, доступны пальпации части плода, обычно не нарушена его жизнедеятельность. Предлежание плаценты дифференцируют с ниже перечисленными болезнями. Шеечная беременность. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Разрыв матки. Полипы и рак шейки матки. При разрыве матки в анамнезе есть указания на осложнённые аборты, роды, перенесённые операции на матке. Преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты дифференцируют с предлежанием плаценты и разрывом матки. Дифференциальную диагностику также проводят с другими заболеваниями, сопровождающимися болью в животе (острый аппендицит).

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

Каков срок беременности? Были ли кровянистые выделения из половых путей во время беременности, опишите их степень, характер и цвет? Имеется ли регулярная родовая деятельность (во II и III триместрах беременности).

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Оценивают степень тяжести общего состояния больной, определяя частоту пульса, частоту дыхания, АД и шоковый индекс Альговера. При самопроизвольном аборте двуручное влагалищно-абдоминальное исследование позволяет оценить размеры и консистенцию матки, степень раскрытия шейки матки. При пальпации живота оценивают изменения формы матки, определяют её тонус, болезненность, характер предлежащей части. При предлежании плаценты категорически противопоказаны влагалищное или ректальное исследования без развернутой операционной в связи с опасностью развития профузного маточного кровотечения.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ.

На догоспитальном этапе инструментальные исследования нецелесообразны.

Лечение

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ.

Больную следует немедленно госпитализировать в ближайший акушерский стационар, транспортируя пациентку только на носилках с приподнятым головным концом.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

Перед транспортировкой больной для уменьшения сократительной активности матки не вводят ЛС, уменьшающие родовую деятельность (магния сульфат или папаверин).

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

ЛС, применяемые при акушерских кровотечениях приведены ниже.

Восполнение ОЦК и стабилизация состояния женщины. Препараты гидроксиэтилкрахмала: например, инфукол ГЭК* 6% или 10% р-р по 500-1000 мл или ХАЭС-стерил’ 6% или 10% р-р по 500-100 мл в/в капельно (или струйно). Растворы декстрана с молекулярной массой 30 000—40 000 в дозе 400 мл или р-р желатина в дозе 400 мл в/в капельно (или струйно). При выраженном болевом синдроме показан 5% р-р трамадола в дозе 2 мл. С целью уменьшения сократительной активности показаны магния сульфат в дозе 10 мл 25% р-ра в/м, папаверин по 2 мл 2% р-ра в/м. Для профилактики гипоксии плода назначают 2-3 мл 5% р-ра аскорбиновой кислоты и 5 мл 2% р-ра пентоксифиллина в/в. При криминальном аборте показаны цефтриаксон в дозе 1-2 г в/в или в/м в комбинации с метронидазолом в дозе 500 мг в/в капельно или амоксициллин по 2,4 г в/в в комбинации с метронидазолом по 500 мг в/в капельно.

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Трамадол назначают под строгим контролем уровня сознания. Профилактику гипоксии плода проводят во время инфузионной терапии.

Травма

Кровотечение может быть вызвано травмой: падением, автокатастрофой или насилием в семье.

Многие беременности продолжаются благополучно, несмотря на кровотечение. Согласно статистике, около половины женщин, обращавшихся к врачу по поводу кровотечения в начале беременности, благополучно донашивают ребенка..

Кровотечения во второй половине беременности

Основными причинами кровотечений во второй половине беременности являются:

Предлежание плаценты

— неправильное прикрепление плаценты, при котором она располагается в области нижнего сегмента матки, частично или полностью ниже предлежащей части плода. При полном предлежании плаценты кровотечение часто появляется внезапно, без болевых ощущений, и может быть очень обильным. Кровотечение может прекратиться, но спустя некоторое время возникнуть вновь, или может продолжаться в виде скудных выделений. При неполном предлежании плаценты кровотечение может начаться в самом конце беременности. Однако чаще это происходит в начале родов. Сила кровотечения зависит от величины предлежащего участка плаценты.

Диагностика Повторяющееся кровоотделение из половых путей от незначительного до сильного во второй половине беременности, прогрессирующая железодефицитная анемия. Обычно сочетается с поперечным или косым положением плода, высоким стоянием предлежащей части (головка, тазовый конец).

Неотложная помощь: — госпитализация в акушерский стационар; — при обильном кровоотделении госпитализацию сопровождают внутривенным введением плазмозамещающих (желатиноль, лактасол и др.) растворов. Не показано введение растворов декстрана (полиглюкин, реополиглюкин), как ухудшающих гемостаз!

ПОНРП (Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты)

— это отслойка плаценты до рождения плода (во время беременности , в первом и во втором периодах родов). В зависимости от площади выделяют частичную и полную отслойку плаценты. При частичной отслойке плаценты от маточной стенки отслаивается часть ее, при полной — вся плацента. Частичная ПОНРП может быть краевой, когда отслаивается край плаценты, или центральной — соответственно центральная часть. Отслоение плаценты может быть прогрессирующим и непрогрессирующим. Диагностика основана на : клинической картине заболевания, данных УЗИ, изменениях гемостаза. Тактика ведения беременности при ПОНРП зависит от следующих показателей: величина кровопотери, состояние беременной и плода, срок гестации, состояние гемостаза. Во время беременности и в родах при выраженной клинической картине (средняя и тяжелая степень) ПОНРП показано экстренное родоразрешение путем КС, независимо от срока гестации и состояния плид. Если состояние беременной и плода удовлетворительное, нет выраженного внешнего или внутреннего кровотечения (небольшая Непрогрессирующая ретроплацентарная гематома за данным УЗИ ), анемии, при сроке гестации до 34 — 36 нед возможна выжидательная тактика. Ведение беременной выполняют под контролем УЗИ, при постоянном наблюдении за состоянием плода .

Лечение предусматривает постельный режим беременной .