Лечение идиопатической косолапости по методу Понсети, манипуляции и серийной гипсовой отливки и ее критическая оценка

Шарма Пулак
MKS Swamy
Аннотация
методы
Результаты
Заключение
Вступление
Пациенты и методы
Техника Понсети
Таблица 1
Таблица 2
Результаты
Таблица 3
обсуждение
Рекомендации

Ethiop J Health Sci. 2012 июл; 22 (2): 77–84.

Шарма Пулак

1Центральный институт ортопедии, Медицинский колледж им. Вардмана Махавира и больница Сафдарджунг, Нью-Дели, Индия

MKS Swamy

Эта статья была цитируется другие статьи в PMC.

Аннотация

Фон

Косолапость долгое время оставалась нерешенной клинической проблемой для хирургов-ортопедов. Это одно из самых распространенных врожденных уродств у детей. Ежегодно во всем мире рождается более 100 000 детей с врожденной косолапостью. Около 80% случаев происходит в развивающихся странах.

методы

Пятьдесят три фута [средний балл по Пирани (всего) 5,6] у 40 детей проходили лечение методом Понсети с июня 2006 года по декабрь 2010 года. Было проведено проспективное последующее наблюдение в течение средней продолжительности 19,5 месяцев (диапазон 6–30 месяцев). Оценку деформации по шкале Пирани и гониометрию проводили до и после лечения, а результаты оценивали с помощью критерия Вилкоксона со знаком ранга.

Результаты

Среднее количество отливок, примененных до полной коррекции, составило 4,9. Продолжительность забрасывания для более чем 85% стоп составляла <7 недель. 94,3% пациентов нуждались в тенотомии до полной коррекции. Существовала значительная разница в показателях Пирани до и после лечения и значениях гониометрии.

Заключение

Метод манипуляций Понсети и гипсового литья очень эффективен при коррекции косолапости. Это особенно важно в развивающихся странах, и хорошо обученные врачи и медицинский персонал могут эффективно управлять делами с помощью манипуляций и применения.

Ключевые слова: косолапость, партитура Пирани, Понсети

Вступление

Косолапость долгое время оставалась нерешенной клинической проблемой для хирургов-ортопедов. Проблема является более серьезной в развивающихся странах из-за позднего представления; более высокий уровень отсева (лечения) и суеверных убеждений, связанных с этой врожденной проблемой.

Литература изобилует обширной информацией о различных способах лечения, начиная от перевязок Гиппократа и гипсовых слепков Kite до хирургического лечения, но до сих пор не существует единого способа до настоящего времени, который мог бы похвастаться достижением конечной цели лечения, то есть достижением функционального безболезненная подошвенная стопа с хорошей подвижностью и без мозолей ( 1 ). Нехирургическое лечение обычно приводило к неадекватной коррекции, тогда как у тех детей с идиопатической косолапостью, которые перенесли операцию, часто развивались обширные рубцы мягких тканей и остаточная боль. Но эти заявления часто находились в стороне от тех людей, которые используют метод последовательных манипуляций и кастинга Понсети.

Понсети утверждает, что избегал открытой хирургии в 89% случаев, используя свою технику манипуляции, кастинга и ограниченной хирургии ( 2 ). Купер и Дитц рассмотрели случаи Понсети, в среднем через 30 лет наблюдения, и обнаружили, что 78% пациентов достигли отличных или хороших функциональных и клинических результатов по сравнению с 85% в контрольной группе без врожденной деформации стопы ( 3 ).

Тщательная оценка техники Понсети и результатов манипуляции проводилась с целью;

Изучение эффективности методики применения гипсового слепка Понсети в лечении идиопатической косолапости.
Оценка деформации с использованием критерия тяжести по Пирани и гониометрии; и попытаться сопоставить результат гониометрической оценки с показателем тяжести по Пирани.

Пациенты и методы

Исследование проводилось с июня 2006 года по декабрь 2010 года. Сорок случаев с 53 косолапости были приняты для исследования и были проспективно изучены. Международное руководство по биомедицинским исследованиям на людях, выпущенное CIOMS (Женева, 1982 г.), было составлено, и перед проведением исследования было проведено официальное разрешение этического комитета.

Критерии включения были; возраст менее двух лет, односторонняя или двусторонняя идиопатическая косолапость и готовность принять участие в исследовании, в то время как Критерии исключения были; возраст более двух лет, ранее лечили другими методами нанесения гипсовой повязки, ранее оперировали по поводу косолапости, сопутствующей тяжелой болезни, нетипичной или вторичной косолапости и нежелания принимать участие в исследовании.

Пациенты были оценены путем подробного анамнеза и физического обследования. Они были исследованы обычными исследованиями крови и мочи, чтобы исключить любые сопутствующие медицинские или хирургические проблемы. Каждая косолапость, взятая для исследования, оценивалась в соответствии с оценкой степени тяжести Пирани для задней ступни, средней ступни и общей оценки, а также проводилась гониометрическая оценка деформаций косолапости. Понсети ( 4 ) техника манипулирования и литья были выполнены на корпусах.

Техника Понсети

Корректирующий процесс с использованием техники Понсети можно разделить на две фазы:

Фаза лечения, в течение которой деформация исправляется, и
Фаза обслуживания, во время которой используется скобка для предотвращения повторения.

Этап лечения начинается, как только состояние кожи ребенка позволяет использовать гипсовые слепки, до тех пор, пока мать не выполнит регулярные корректирующие манипуляции на ноге. Фаза лечения начинается с первого броска, направленного на то, чтобы выровнять переднюю ногу со средней и задней ногами. Это достигается с помощью;

Стабилизация таранной кости путем размещения большого пальца над боковой частью его головы.
Поднятие первого луча для достижения супинации передней части стопы относительно средней ступни и задней ступни.
Нанесите гипсовую повязку с мягкой подкладкой, удерживая эту позицию и хорошо ее отливая.

При этом cavus () исправляется, как правило, после одного приведения.

При этом cavus () исправляется, как правило, после одного приведения

Первый актерский состав : исправление деформации полости

Через неделю первый слепок удаляется, и, если полость была исправлена, то после короткого периода манипуляции применяется следующий гипсовый слепок с пальцами ног () путем:

Стабилизация таранной кости путем размещения большого пальца над боковой частью его головы.
Удерживая супинированную ногу в отведении во время применения гипса.
Нанесение хорошо набитой штукатурки, удерживая исправленное положение и хорошо отливая его.

Дальнейшее приведение в порядок : после исправления кавы ступня постепенно перемещается наружу.

Важным моментом в технике Понсети является то, что пяткой никогда не манипулируют напрямую. Коррекция варуса пятки и лодыжки происходит одновременно из-за соединения костей предплюсны. Еженедельные пластыри наносятся до тех пор, пока мы не получим 70 градусов отведения при супинации.

У большинства детей, проходящих лечение по методике Понсети, наблюдается некоторая деформация эквинуса на лодыжке, которая сохраняется. Коррекция этой остаточной деформации достигается путем чрескожного хирургического освобождения сухожилия, которое позволяет голеностопу располагаться под прямым углом к ноге ().

Коррекция этой остаточной деформации достигается путем чрескожного хирургического освобождения сухожилия, которое позволяет голеностопу располагаться под прямым углом к ноге ()

Роль тенотомии в коррекции остаточного эквинуса

После выполнения тенотомии окончательный отлив наносят ногой при 70 градусах отведения и 10–15 градусах сгибания спины. Этот актерский состав сохраняется в течение трех недель.

После удаления окончательного слепка ортез, который обычно состоит из башмаков, прикрепленных к стержню, используется для поддержания стопы в исправленном положении.

В нашем исследовании серийные гипсовые слепки давались в течение пяти недель согласно графику Понсети. В тех случаях, когда коррекция не была достигнута, коррекционные забросы продолжались до 10-й недели. При каждом последующем обследовании ступня оценивалась на предмет исправления деформации с использованием показателя Пирани и гониометрической оценки деформации, которая была нанесена на график на миллиметровой бумаге. Тенотомию ахиллова сухожилия выполняли, когда оценка задней лапы была более 1, а оценка средней ступни была менее 1. После финального броска всем детям был дан ортез, как описано в методике Понсети, для поддержания коррекции. Ортез был применяется в течение 23 часов в день, в течение первых трех месяцев, а затем в ночное время только в течение двух-четырех лет. После того, как ребенок начал ходить, использовали туфли на заказ с косолапостью. Пациенты, не имеющие удовлетворительной коррекции в конце 10-й недели, подвергались оперативным методам коррекции деформации.

В конце исследования результаты были оценены как хорошие, приемлемые или плохие (), а также до и после лечения балльная оценка Пирини и гониометрические значения () были статистически оценены с помощью критерия Вилкоксона со знаком ранга.

Таблица 1

Критерии оценки результатов

Результат Лодыжка
сгибание назад
(степень) пятка варус
(степень) Приведение
передняя часть стопы
(степень) большеберцовой кручения
(степень) Хорошо 10 0 0–10 Отсутствует Приемлемо 0–10 0–10 10–20 Умеренно Плохо 0> 10> 20 Сильно

Таблица 2

Оценки Пирани до и после лечения, оцененные по критерию Вилкоксона.

MSR2
MSR1 HSR2
HSR1 TSR2
TSR1 MSL2
MSL1 HSL2
HSL1 TSL2
TSL1 Z
Asymp. Sig.
(2хвостый) −4.2
.0 −4.1
.0 −4.1
.0 −4.6
.0 −4.3
.0 −4.6
+0,0

Результаты

В общей сложности 40 детей [80,0% мужчин и 20,0% женщин] с 53 идиопатической косолапостью прошли лечение по методу Понсети, и результаты были оценены в настоящей серии, проведенной с июня 2006 года по декабрь 2010 года. У 14 детей было двустороннее, тогда как у 25 детей односторонняя косолапость. 35 футов (66,0%) были у первенцев, 18 футов у второго. 35 случаев представлены в течение шести недель. Общий средний балл на презентации составил 5,6. Соответствующие показатели задней и средней ступней составили 2,9 и 2,8 соответственно. В большинстве случаев (75,0%) для завершения коррекции потребовалось пять раз, в среднем 4,9. Средняя продолжительность применения гипса составила 4,9 недели, большинство косолапости (75,5%) лечились в течение пяти недель. Тенотомия потребовалась в 50 футах (94,3%), и у большинства из них баллы по Пирани были более 5. Средняя продолжительность наблюдения составила 19,5 месяца (диапазон 6–32 месяца).

Все наблюдения, касающиеся оценки степени тяжести, были сгруппированы в две группы, одна из которых была группой до лечения, а другая - последней группой после лечения. После объединения данных (т. Е. Сопоставление образцов до и после лечения) для каждой пары была выявлена разница в ранге. Если в данной паре наблюдение до лечения получило на 7 баллов больше, чем наблюдение после лечения, отмечали разницу как −7. Если в другой паре наблюдение до лечения получило 5 рангов ниже, чем наблюдение после лечения, разница была отмечена как +5. Каждая пара была оценена таким образом. Если нулевая гипотеза верна (т. Е. Если нет реальной разницы между выборками), сумма положительных и отрицательных оценок должна быть близка к нулю. Если средняя разница значительно отличается от 0, нулевая гипотеза может быть отклонена ( 5 ).

В исследовании при оценке баллов до и после Пирани () и гониометрических измерений с помощью критерия Уилкоксона со знаком, значение Z было далеко от нуля, поэтому тест был значимым, то есть существенная разница между до и после лечения значения лечения. Раздражение кожи было наиболее распространенным осложнением (7/53 футов). Повторение было замечено только в двух случаях. Мы смогли добиться хороших результатов в 48 футов (90,6%), и только две ноги имели плохие результаты ().

Таблица 3

Окончательные результаты техники литья в Понсети

Результат № Clubfeet Процент Хорошо 48 90,6% Приемлемо 3 5,7% Плохо 2 3,8% 53 100,0%

обсуждение

Косолапость - это сложная деформация стопы, которая требует тщательных и целенаправленных усилий со стороны лечащего врача и родителей для исправления деформации. Метод Понсети ( 1 , 2 , 6 , 7 ) исправление деформации косолапости требует последовательных корректирующих слепков с соблюдением долгосрочных скобок для поддержания коррекции. Рекомендации относительно выбора пациентов и протокола лечения различаются между исследователями ( 4 , 7 , 8 - 13 ) но в целом лечение должно быть начато как можно скорее и должно проводиться под пристальным наблюдением.

В этой серии соотношение мужчин и женщин высокое (мужчины: женщины 4: 1) по сравнению с сериями Кауэлла и Вейна ( 14 ) и Ямамото ( 15 ) (мужчина: женщина 3: 1). Палмер ( 16 ) объяснил это, предположив, что самкам требуется большее количество предрасполагающих факторов, чем самцам, чтобы вызвать уродство косолапости. Социальный уклон и внимание к мужчинам в нашем регионе могут объяснить более высокую заболеваемость мужчин в нашем исследовании. Порядок рождения также, по-видимому, влияет на возникновение косолапости, причем в 65,0% случаев это происходит у первенца, что согласуется с различными другими исследованиями ( 8 , 10 , 14 , 15 , 16 ). Не было никакого отношения косолапости к типу рождения. Из представленных нам детей с косолапостью 87,5% были в течение шести недель после рождения из-за хорошей организации направления. Мы вывесили плакаты с информацией о косолапости во время программ Pulse Polio и обучили супервайзеров в этих лагерях проверять уродство у каждого ребенка, сообщать об этих случаях и направлять их в нашу больницу как можно скорее. Мы также организовали специальные клиники с косолапостью, где семьи последующих пациентов поделились своим опытом с родителями новых пациентов и заверили их в лечении; одновременно обеспечивая мотивацию и подчеркивая важность регулярного наблюдения. Результаты были бы лучше, если бы этот метод лечения был начат как можно раньше после рождения. Самое раннее применение было сделано в возрасте одной недели. Максимальный возраст, в котором был применен актерский состав, составлял шесть месяцев.

Количество бросков на ноги в нашем исследовании составляло от трех до десяти (в среднем 4,9). В серии Понсети и др. ( 4 ), количество заклинаний на ноги составляло от пяти до десяти (в среднем 7,6). В другом исследовании Laaveg et al ( 13 ), среднее количество отливок во время их лечения составляло семь. Моркуэнде ( 17 , 18 ) сообщили, что 90,0% пациентов нуждались в пяти или менее приведениях. Со временем, с большим опытом, люди начали менять гипсовые слепки с более короткими интервалами ( 17 ). Те ступни, которые требовали большего количества слепков в нашем исследовании, имели оценку Пирани 6 в начале лечения. Продолжительность забрасывания для более чем 85,0% стоп составляла семь недель или меньше. Со временем, когда мы освоили эту технику, она уменьшилась и начала получать лучшую коррекцию на ранней стадии.

Понсети и др. ( 4 ) сообщили о продолжительности кастов от пяти до двенадцати недель (в среднем 9,5 недель). В другом исследовании Laaveg et al ( 13 ), средняя продолжительность составила 8,6 недели. Morcuende et al ( 17 ) сообщили о среднем времени от первого приведения к тенотомии как 16 дней для одной группы и 24 дня для другой группы в том же исследовании. Их исследование показало, что продолжительность гипсовых слепков может быть уменьшена при использовании ускоренного протокола Понсети для лечения косолапости. В нашем исследовании тенотомия была необходима в 94,3% случаев, и эти пациенты имели начальный балл по Пирани> 5. Это показывает, что тенотомия была необходима у тех пациентов, которые изначально имели тяжелую деформацию. Желательно делать тенотомию после достижения отведения передней части стопы ( 19 ). Пирани выполнил тенотомию более чем у 90,0% пациентов с косолапостью. Laaveg et al ( 13 ) сделали тенотомию в 78,0% случаев.

В исследовании Thacker et al ( 10 ), 44 идиопатических косолапости были обработаны методом литья по методу Понсети с последующим применением скобки для похищения стопы Стенбека. Ноги пациентов, соблюдающих скобки, оставались лучше исправленными, чем ноги тех пациентов, которые не соблюдали правила. В нашем исследовании мы также использовали скобу для похищения стоп Steenbeek. После шести месяцев лечения (в то время, когда пациенты были на ночных шинах) показатель Пирани стал нулевым, что свидетельствует об успешной коррекции деформации косолапости. Графики были построены для каждого пациента, как рекомендовано Пирани.

Метод Понсети является отличным методом лечения косолапости ( 8 - 10 , 11 - 13 , 15 - 20 ). В некоторых исследованиях наблюдение за пациентами с этой деформацией длилось более сорока лет, и сейчас эти пациенты ведут нормальную жизнь. Это позволяет избежать осложнений при операции и дает безболезненную, подвижную, нормально выглядящую, функциональную стопу, которая не требует специальной обуви и обеспечивает довольно хорошую подвижность. Результаты лечения косолапости по методике Понсети в нашем исследовании были хорошими и полезными, и теперь все косолапости лечатся в нашем учреждении по этой методике. В такой развивающейся стране, как Индия и в отдаленных районах, этот метод является очень безопасным, простым, ориентированным на результат и экономичным методом управления косолапостью. Исследование показывает, что управление хорошим направлением путем надлежащего обучения и мотивации наряду с интеграцией в другие программы улучшает результат не только с точки зрения возраста на момент представления, но и для коррекции деформации. Правильная мотивация и убеждение родителей принять долгосрочное лечение скобками помогает поддерживать коррекцию в течение более длительного периода времени и предотвращает рецидив.

Серийные фотографии двухмесячной девочки с двусторонним Clubfeet