Вирусный гепатит С: масштаб проблемы, перспективы лечения и роль врача первичного звена

Резюме. Вирусные гепатиты с парентеральным механизмом передачи возбудителей, одним из которых является гепатит С, является важной проблемой современной медицинской науки и практического здравоохранения всех стран мира. Это обусловлено широким распространением, высокой заболеваемостью, выраженной полиморфизмом клинических проявлений, численности путей и факторов передачи возбудителя, а также чрезвычайно неблагоприятными последствиями, к которым может привести гепатит - формированию всего спектра хронических поражений печени, в том числе цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы. В последние годы заметна тенденция к увеличению случаев хронических форм заболевания. По оценкам экспертов Всемирной организации здравоохранения, хроническим гепатитом С болеют ≈150 млн человек, а 350 тыс. Ежегодно умирают вследствие поражения печени вирусом гепатита С. Заболеваемость и летальность вследствие гепатита С прогрессивно повышается на планете и, по данным экспертов, удвоится в 2015-2020 гг. Уже сейчас общее количество больных гепатитом в мире в 14-15 раз превышает количество ВИЧ-инфицированных. Вирусный гепатит в 50-100 раз более заразен, чем ВИЧ.

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), 57% случаев цирроза печени и 78% случаев первичного рака печени обусловлено влиянием вируса гепатита В или С. Кроме этого, гепатит С имеет много внепеченочных проявлений, что затрудняет их диагностику и может препятствовать назначению соответствующего лечения.

В апреле 2014 ВОЗ выдало рекомендации по скринингу, ухода и лечения больных вирусным гепатитом С, а в мае этого же года во время заседания Генеральной ассамблеи ВОЗ принята резолюция по вирусных гепатитов, в которой в частности отмечается важность реализации соответствующих мероприятий по защите от инфицирования таких групп людей, как пользователи инъекционных наркотиков, и ставится задача улучшить их доступ к средствам диагностики и лечения. Поскольку большинство людей, страдающих гепатитом B или C, не осознают того, что они инфицированы, существует также необходимость в совершенствовании системы скрининга.

Делегаты решили рассмотреть целый ряд мер с целью расширения доступа к качественным и доступным по цене лекарственных препаратов против гепатита и соответствующим диагностическим средствам с учетом соблюдения прав интеллектуальной собственности, которые имеют отношение к этим продуктам.

Также делегаты просили Секретариат ВОЗ и впредь оказывать странам помощь в разработке надежных стратегий и целей по борьбе с гепатитом и готовить регулярно доклады о ходе реализации таких программ, а также рассмотреть практическую осуществимость устранения гепатита B и C.

Отметим, что по степени негативного влияния на здоровье населения и масштабами заболеваемости вирусным гепатитом в Украине занимает доминирующее место в структуре инфекционной патологии вместе с гриппом и острыми инфекционными заболеваниями верхних дыхательных путей.

Украина относится к странам со средним уровнем распространения вирусного гепатита С - инфицировано ≈3% граждан, составляет ≈1 млн 170 тыс. Человек. Однако, по результатам выборочного мониторинга групп риска, уровень инфицирования вирусом гепатита С среди некоторых из них значительно превышает среднемировые показатели и достигает 40-60%.

Вместе с тем следует отметить, что на сегодня достигнут значительный прогресс в лечении пациентов с гепатитом С, сейчас его можно считать излечимым заболеванием. Кроме этого, научные исследования в этом направлении продолжаются, и новые препараты способны значительно повысить эффективность лечения. Большое значение в достижении основной цели терапии - стойкого вирусологического ответа - является своевременное выявление болезни, определения ее стадии и назначения оптимальной схемы лечения.

На сегодня в Украине, согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), среди вирусных гепатитов регистрируют следующие формы: острый гепатит А (В15), острый гепатит В (В16), острый гепатит С (В17), хронический вирусный гепатит В (В18.0-1, без дельта-агента), хронический вирусный гепатит С (В18.2). Заболеваемость по указанным нозологиям регистрируют по регионам, среди городского и сельского населения и в разрезе отдельных возрастных групп: взрослые, дети до 17 лет, дети до 1 года, дети 1-4 лет, дети 5-9 лет, дети 10-14 лет и дети 15-17 лет. Распределение заболеваемости среди взрослого населения по возрасту в статистических формах не предусмотрен, как и распределение заболеваемости по полу.

Не предусмотрена регистрация форм В94.2 - последствия вирусного гепатита, поэтому отсутствует информация о количестве носителей HBV / HCV, цирроза и рака печени, этиологически обусловленных HBV и / или HCV. В Украине также не регистрируют такие нозологические формы по кодам МКБ-10: В16.0 - острый гепатит В с дельта-агентом (коинфекция) и печеночной комой; В16.1 - острый гепатит В и с дельта-агентом (коинфекция) без печеночной комы; В16.2 - острый гепатит В без дельта-агента с печеночной комой; В16.9 - острый гепатит В без дельта-агента и без печеночной комы; В17 - другие вирусные гепатиты; В17.0 - острый гепатит дельта, суперинфекция вирусоносителя гепатита В; В17.2 - острый гепатит Е; В17.8 - другие уточненные острые вирусные гепатиты; В18.0 - хронический вирусный гепатит с дельта-агентом; В18.8 - другой хронический вирусный гепатит В18.9 - хронический вирусный гепатит неуточненный. Также ведется учет сочетанных форм вирусного гепатита, хотя, по отечественным данным, среди пациентов лечебно-профилактических учреждений различного профиля микст-гепатиты диагностируют довольно часто. Итак, проводя эпидемиологический анализ по данным официальной статистики, мы получаем информацию только о незначительном слой действительной проблемы распространения и разнообразие вирусных гепатитов в целом и их отдельных форм в частности.

Своевременное выявление больных, а в дальнейшем налажена система их регистрации является одним из краеугольных камней в определении действительной интенсивности, проявлений, тенденций развития и движущих сил эпидемического процесса вирусного гепатита В и С; позволяет контролировать и оценивать эффективность профилактических и противоэпидемических мероприятий. Ведение учета пациентов с инфекционными болезнями предусмотрено статьей 6 Закона Украины «О защите населения от инфекционных болезней». В постановлении Кабинета Министров Украины от 21.02.2001 г.. За № 157 «О некоторых вопросах регистрации, учета и отчетности по инфекционным болезням» отмечается, что «регистрации подлежит каждый случай инфекционного заболевания, включенного в Международной статистической классификации болезней десятого пересмотра. Заведения и учреждения здравоохранения независимо от формы собственности и подчинения, субъекты предпринимательской деятельности, которые занимаются медицинской практикой, представляют статистическую отчетность по инфекционным болезням согласно Перечню ». Регистрация и учет вирусных гепатитов введены приказом Госкомстата от 01.09.1999 г.. № 299 «Об утверждении отчетных форм № 1 и № 2», на сегодня осуществляются в соответствии с приказом Министерства здравоохранения (МЗ) Украины от 02.06.2009 г.. № 378.

О том, что делается в нашей стране для преодоления эпидемии вирусного гепатита С, которые перспективы лечения этого заболевания и какова роль врача первичного звена, мы попросили рассказать Ольгу Голубовскую, заведующего кафедрой инфекционных болезней Национального медицинского университета имени А.А. Богомольца, главного внештатного специалиста Минздрава Украины по специальности «Инфекционные болезни».

- Ольга Анатольевна, что сделано в нашем государстве для решения проблемы вирусных гепатитов?

- На самом деле сделано не так уж и мало. Во-первых, еще в 2011 Кабинет Министров Украины одобрил концепцию, а в 2013 - Государственную целевую социальную программу профилактики, диагностики и лечения вирусных гепатитов на период до 2016 года, выполнение которой в полной мере позволит:

• определить реальную заболеваемость путем повышения качества своевременной диагностики;
• осуществлять постоянный мониторинг распространенности вирусного гепатита В и С в Украине;
• обеспечить проведение консультаций и тестирования граждан по клиническим, эпидемиологическим показаниям и с профилактической целью, а также с целью выявления инфицированных вирусным гепатитом В и С;
• обеспечить вакцинацией против вирусного гепатита В лиц группы риска;
• повысить уровень осведомленности населения по вопросам профилактики инфицирования вирусного гепатита В и С;
• охватить лечением не менее 30% больных вирусным гепатитом В и С, которые в нем нуждаются;
• усовершенствовать систему учета больных вирусным гепатитом;
• снизить инвалидность вследствие заболевания вирусным гепатитом с терминальными стадиями фиброза печени и смертность в результате осложнений, вызванных вирусным гепатитом В и С;
• проводить ежегодные информационно-просветительские кампании по профилактике вируса гепатита В и С.

- Как сегодня происходит выполнение Государственной программы?

- В текущем году на осуществление государственных закупок лекарственных средств для специальной терапии при вирусном гепатите выделено> 83 млн грн. И хотя заседание номенклатурной комиссии, которая принимала решение по закупкам, произошло еще в январе, и все необходимые решения были утверждены, централизованные закупки до сих пор не состоялись. Однако закупки препаратов для специального лечения происходят и за счет местных бюджетов и за средства из других источников. Такие закупки, как и открытие гепатологических центров в тех регионах, где есть кафедры инфекционных болезней, стали возможными именно благодаря принятию концепции, а впоследствии - и Государственной программы.

Однако основным достижением я считаю то, что в нашей стране приказом МЗ Украины от 02.04.2014 г.. № 233 утвержден Унифицированный клинический протокол первичной, вторичной (специализированной) медицинской помощи взрослым и детям «Вирусный гепатит С» (далее - Протокол), все положения которого полностью базируются на данных доказательной медицины и соответствуют современным мировым и европейским требованиям. В частности нам удалось, несмотря на попытки заинтересованных групп, не включить в Протокола ни одного препарата, который не имеет доказанной эффективности по лечению пациентов с вирусным гепатитом. Ведь ни для кого не секрет, что в инструкциях ко многим препаратам, как гепатопротекторы, среди показаний можно увидеть и вирусный гепатит. Заметим, что в Протоколе очень четко прописано, когда и как, в зависимости от клинических и вирусологических особенностей, проводится так называемая двойная терапия - комбинацией препаратов рибавирина и пегилированного интерферона, а в случае необходимости добавить к этому еще ингибиторы вирусной протеазы - препараты прямого действия, два из которых на сегодня зарегистрировано в Украине (телапревир и боцепревир. - Прим. ред.). Отметим, что такие подходы к лечению полностью соответствуют требованиям последних рекомендаций ВОЗ, которые увидели свет в апреле 2014, то есть уже после утверждения Протокола.

- Какие перспективные направления, мировые тенденции в лечении пациентов с вирусным гепатитом С отмечают сегодня?

- Начну с того, что перспективы есть и будут, и очень хорошие перспективы, однако необходимо помнить, что классическая двойная терапия - пегилированным интерферон и рибавирин - еще долго будет оставаться на рынке во всем мире. Почему? Потому что все эти перспективы направлены лишь на наиболее проблемный - на первый генотип вируса. И сейчас у специалистов возникает такой вопрос, что в будущем у нас с проблемного первого генотипа станет проблемной третий. В мире уже существуют ингибиторы вирусной протеазы второго поколения, они лучше переносятся, характеризуются меньшим количеством побочных эффектов.

Однако самое главное, что через несколько лет мы ожидаем вообще полностью новый препарат, который имеет достаточно сложную формулу, трехкомпонентный в одной таблетке. (Как сообщало наше издание, в конце апреля 2014 компания «AbbVie» предоставила в Управление по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами США (US Food and Drug Administration - FDA) заявку на регистрацию нового, полностью приема, безинтерферонового режима лечения при вирусном гепатите С. Исследуемая схема состоит из фиксированной дозы АВТ - 450 / ритонавира в сочетании с омбитасвиром (АВТ-267) в дозе 25 мг, принимаемый 1 раз в сутки, и дасабувиру (АВТ-333) в дозе 250 мг в комбинации с рибавирином или без него. - Прим. ред.). Уже завершилась третья фаза клинических исследований. Этот препарат, кроме того, что характеризуется очень высоким профилем безопасности, имеет еще и очень высокий профиль эффективности. Даже в> 90% пациентов с терминальной стадией фиброза печени достигается полная вирусологический ответ, то есть полное клиническое выздоровление. Другое дело - стоимость этих препаратов, курс лечения которыми может стоить до 100 тыс. Евро. Поэтому, к сожалению, эти препараты будут у нас реально доступны только в том случае, если будет государственная поддержка этих больных, и в этом случае производители могут идти на существенное снижение цены.

- Какова роль врача первичного звена в преодолении проблемы вирусного гепатита С?

- По моему убеждению, роль семейного врача в преодолении вирусного гепатита трудно переоценить. Первая имеющаяся проблема - необходимость сформировать доверие человека к тому, что эта проблема решается, и пациент может быть полностью излеченным. Ведь когда человек приходит впервые к семейному врачу, а врач говорит человеку: «Забудь, оставь, это не лечится», - то потом изменить эту философию в сознании пациента очень сложно. Итак, первая задача врачей первичного звена - донести до пациентов объективную информацию о возможностях лечения и полного выздоровления.

Вторая проблема, которая встает перед первичным звеном, это выявлять группы риска. Поскольку на сегодня гепатит С не входит в перечень обязательных обследований так, как гепатит В, то семейный врач должен знать группы риска, у него есть, и целенаправленно их обследовать, то есть повысить обнаружения. К группам риска относятся реципиенты крови или тканей, пациенты, находящиеся на диализе, медицинские работники, деятельность которых предусматривает проведение процедур, составляющих риск инфицирования (хирурги, травматологи, акушеры-гинекологи, лаборанты, манипуляционные медсестры и т.д.), а также работники служб чрезвычайных ситуаций при ранении острыми инструментами или попадании на слизистую оболочку крови, инфицированной вирусом гепатита с, пациенты с повышенной активностью АлАТ невыясненной этиологии, лица, которые потребляли или потребляющих инъекционные наркотики, ВИЧ-положительные лица, лица, находившиеся в учреждениях лишения свободы, дети, матери которых инфицированы вирусом гепатита С, лица, получившие медицинскую или стоматологическую помощь в странах, где вирусный гепатит С является распространенным, а инфекционный контроль низким, лица, у которых есть татуировки или пирсинг, лица, имевшие полового партнера или бытовые контакты с лицом, инфицированным вирусом гепатита С. Ведь всем известный факт, что чем раньше начинается лечение, тем лучше эффект и тем легче человек переносит лечение. Это очень большая задача, так как группы риска необходимо проявлять активно, подробно собирать анамнез.

Третья задача семейных врачей - если у человека есть гепатит С, необходимо уметь выявлять так называемые коморбидные состояния - сопутствующую патологию, которая влияет на естественный ход гепатита С. Поскольку такие больные обычно не могут обеспечить себя терапией, то задача врачей - наблюдать и своевременно направлять в инфекциониста, а также давать рекомендации относительно поведения, вторичной профилактики и коррекции коморбидных состояний.

- Что это за состояния?

- Доказано, что такие факторы, как возраст, пол, этническое происхождение, влияют на течение заболевания. Существуют факторы, модификация которых возможна. Так, ускорять течение вирусного гепатита С могут табакокурения и употребления алкоголя, даже умеренное, избыточная масса тела.

Отягощает течение болезни коинфекция с ВИЧ, коинфекция с вирусным гепатитом В или вирусный гепатит А в анамнезе.

Также доказано, что пациенты с хроническим гепатитом С могут иметь повышенный показатель железа, но нет единого мнения по поводу того, это влияет на заболевание.

PS Следует отметить, что какими бы перспективными и многообещающими ни были достижения мировой медицинской и фармацевтической науки об эффективности лечения вирусного гепатита С, как бы совершенно ни была организована работа врачей первичного звена и врачей-инфекционистов, эта скрытая эпидемия не может быть преодолена при отсутствии экономической доступности лекарственных средств для специального лечения этого заболевания. С учетом высокой стоимости терапии она может быть доступной для рядовых пациентов только в случае действенной и эффективной государственной поддержки по закупкам лекарственных средств. Не секрет, что при отсутствии такой поддержки многим пациентам для того, чтобы выжить, приходится продавать почти все свое движимое и недвижимое имущество. И именно такая ситуация может возникнуть сейчас, когда выделенные государством> 83 млн грн. до сих пор не освоены.

Подробнее о возможных причинах срыва государственных закупок лекарственных средств для лечения пациентов с вирусным гепатитом С и о путях исправления ситуации читайте на страницах «Еженедельника АПТЕКА» и на сайте www.apteka.ua

Александр Устинов,
фото Сергея Бека