Лечение раковых заболеваний

Лечение раковых заболеваний представляет собой одну из наиболее сложных медицины. Все методы, применяемые в лечении онкологических больных, можно подразделить на радикальные, паллиативные и симптоматические.
• Радикальное лечение раковых заболеваний — полное удаление первичного очага с надеждой на ремиссию (клиническое выздоровление).
• Паплиативное лечение раковых заболеваний — частичное удаление (повреждение) опухоли, после которого остается первичный очаг или метастазы. Смысл паллиативных мероприятий заключается в задержке роста опухоли, уменьшении её массы или профилактике фатальных осложнений. После частичного удаления опухоли (циторедукция) нередко появляются условия для эффективного воздействия на опухоль другим методом.
• Симптоматическое лечение раковых заболеваний направлено на повышение качества и длительности жизни, ликвидацию осложнений заболевания, как правило, без воздействия на первичный очаг или метастазы (трахеостомия, гастростомия, обходные кишечные анастомозы, эвакуацию выпота, облучение с целью обезболивания и др.). «Неизлечимых больных» небывает, существуют только неизлечимые стадии опухоли.

Хирургические методы лечения раковых заболеваний

Участие хирурга необходимо практически на всех этапах диагностики, лечения и мониторинга онкологических больных. Хирургическая активность по России составляет 72%, причём при раке желудка и меланоме этот показатель превышает 98%, при раке молочной железы и прямой кишки — 95%.

Радикальное хирургическое лечение раковых заболеваний

Радикальное хирургическое лечение раковых заболеваний — полное удаление опухоли в пределах здоровых тканей с регионарными лимфатическими узлами, определёнными для каждого органа, с обязательным гистологическим контролем радикальности по линии резекции, хорошей изоляцией раны от попадания в нее опухолевых клеток и гематогенного распространения (абластика), обработкой зоны операции канцерицидными средствами с целью уничтожения уже попавших в рану опухолевых клеток (антибластика), а также с максимальным сохранением функции свободных от опухоли органов.
При выполнении хирургических операций в онкологии существуют понятия операбельности и резектабельности. Операбельность — это термин, подразумевающий под собой возможность проведения радикального хирургического лечения конкретному пациенту. Операбельным или неоперабельным является пациент, но не опухоль. Это понятие основывается как на стадии опухоли, так и на функциональном состоянии органов и систем организма конкретного больного.
Резектабельность — это наличие технических возможностей и условий для хирургического удаления опухоли. Резектабельность опухоли зависит прежде всего от стадии процесса. Так, больной раком ободочной кишки II стадии с острой почечной недостаточностью является неоперабельным, хотя опухоль резектабельна.

Паллиативное хирургическое лечение раковых заболеваний

Паллиативное хирургическое лечение раковых заболеваний — это лечение, при котором ставится цель не излечить пациента, а обеспечить ему максимально комфортные условия для жизни путем ликвидации мучительных симптомов, обусловленных преимущественно местным воздействием опухоли на соседние органы и ткани. Вопрос о паллиативных операциях возникает, когда опухоль оказалась нерезектабельной из-за наличия метастазов и/или невозможности технически полностью удалить очаги поражения. В большинстве случаев эти вмешательства носят вынужденный характер и выполняются по жизненным показаниям (кровотечение из распадающейся опухоли, прободение стенки полого органа и др.). Остатки опухоли по возможности помечают маркёрами для разметки зоны облучения, оценки эффективности дальнейшего лечения или слежения за прогрессированием процесса.

Физические методы в хирургическом лечении раковых заболеваний

При хирургическом лечении онкологических больных всё чаше применяют специальные методы: электрохирургию, криохирургию, лазерохирургию.
• Электрохирургические операции проводят в двух режимах: электроэксцизия и электрокоагуляция. В первом случае специальным электроножом иссекают ткани в зоне опухолевого образования, во втором — сжигают ткань опухоли (обычно в виде паллиативной процедуры).
• Криохирургия — метод глубокого замораживания ткани опухоли, что приводит к её некрозу и рассасыванию.
• С помощью лазера получают концентрированные пучки света, энергию которых можно регулировать и точно рассчитывать глубину поражения ткани опухоли.
Наряду с паллиативными операциями, современная эндоскопическая электрохирургическая и лазерная техника позволяет радикально удалять небольшие первичные опухоли гортани, трахеи, бронхов, пищевода, желудка, толстой кишки и мочевого пузыря. При раннем раке длительной клинической ремиссии удаётся достигнуть в 76-85% случаев, а частота тяжёлых осложнений не превышает 0,6%.

Перспективный раздел физической медицины в онкологии — фотодинамическая терапия, основанная на взаимодействии света с биомолекулами, специфическими фотоакцепторами. Под воздействием различных видов светового излучения происходит ряд фототермических и фотохимических изменений в опухоли, приводящих к ее регрессу. Полную регрессию опухоли при воздействии фотодинамической терапии регистрируют у 48—81% больных.

Пластические операции и органосохраняющее лечение раковых заболеваний

Развитие органосохраняющего (функционально щадящего) лечения раковых заболеваний связано с более полным изучением биологии опухолевого процесса и обеспечения эффективности лечения без необходимости удаления всего органа. Также за последние годы появилась возможность выполнения немедленной пластической реконструкции органа после удаления опухоли с восстановлением его функции. Реконструктивные операции в основном показаны больным местно-распространённым раком, а также при рецидиве опухоли. Разработаны эффективные методы микрохирургического восстановления кровоснабжения и иннервации пересаженной ткани. Преимущество новых методов заключается в свободе подбора пластического материала в полном соответствии с тканями дефекта, включая кожу, фасцию, клетчатку, мышцы, кости и слизистую оболочку. При одинаковых по локализации и распространённости саркомах мягких тканей конечностей резекция органа с его реконструкцией аутотрансплантатами даёт такие же показатели выживаемости, как и ампутация, обеспечивая при этом значительные преимущества в качестве жизни, так как сохраняются сами конечности и их функциональные возможности.

Лекарственная терапия раковых заболеваний

Лекарственная терапия раковых заболеваний — применение с лечебной целью лекарственных препаратов, которые замедляют развитие или необратимо повреждают опухолевые клетки. Преимущество лекарственного лечения — системное действие, которое заключается в том, что опухолевый рост подавляется не только в зоне первичного очага и регионарного метастазирования, но и в отдалённых очагах опухоли. Лекарственная терапия может использоваться самостоятельно, однако чаще она входит в схемы комбинированного и комплексного лечения. Более 60% больных раковыми заболеваниями получают химиотерапию на том или ином этапе лечения.
Выделяют несколько видов лекарственной терапии опухолей:
• химиотерапия;
• гормональная терапия;
• использование модификаторов биологических процессов;
• применение противоопухолевых препаратов в качестве радиомодификаторов;
• применение средств, улучшающих качество жизни.

Химиотерапия раковых заболеваний

Химиотерапевтические препараты — лекарственные средства, обладающие цитостатическим и цитотоксическим действием.
Выделяют следующие группы химиопрепаратов:
• Алкилирующие соединения.
• Антиметаболиты.
• Противоопухолевые антибиотики.
• Ингибиторы топоизомеразы.
• Разные препараты.

• Алкилирующие препараты — вещества с различной химической структурой. Их активность обусловлена способностью к диссоциации в водных растворах с образованием карбониевых, сульфониевых или азониевых катионов, которые реагируют с нуклеиновыми кислотами и белками клетки. Эта реакция приводит к нарушению механизмов, обеспечивающих жизнеспособность клетки, что приводит к прекращению её деления и гибели. Наиболее широко используются хлорэтиламины, производные нитрозомочевины, комплексные соединения платины.
• Большинство противоопухолевых антиметаболитов по своей химической структуре являются аналогами веществ, обеспечивающих нормальные биохимические реакции в клетках. Это позволяет им вступать в конкурентные отношения с нормальными метаболитами, блокировать обменные процессы в клетках, что приводит к нарушению передачи генетической информации и деления клеток. К числу антиметаболитов относят антагонистов фолиевой кислоты, пиримидина, ингибиторов тимидилатсинтетазы и др.
• Большую группу химиотерапевтических препаратов в лечении раковых заболеваний составляют противоопухолевые антибиотики — продукты жизнедеятельности грибов. В основе их противоопухолевого эффекта лежит взаимодействие с ДНК клетки, приводя ее к гибели.
• Большой популярностью в последние годы пользуются препараты растительного происхождения. Помимо хорошо зарекомендовавших себя ранее производных винкаалкалоидов и подофиллотоксинов используются высокоактивные препараты последнего поколения— таксаны (ингибиторы клеточного митоза), ингибиторы топоизомеразы I ДНК. Применение этих препаратов позволило получить выраженный лечебный эффект даже при некоторых опухолях, ранее нечувствительных к химиотерапии.

Гормонотерапия раковых заболеваний

Современные подходы к гормонотерапии опухолей включают несколько основных направлений:
• снижение уровня гормонов, стимулирующих рост опухоли (непосредственное воздействие на эндокринные железы или через регулирующие их системы);
• блокирование стимулирующего действия гормонов на клетки опухоли (воздействие на клетки-мишени);
• повышение чувствительности клеток опухоли к цитостатикам и использование гормонов в качестве носителей химиотерапевтических препаратов.
Наиболее часто в клинической практике используются следующие группы гормональных препаратов и антигормонов:
• антиэстрогены (тамоксифен, фулвестрант);
• ингибиторы ароматазы (анастрозол, летрозол, эксеместан);
• прогестины (медроксипрогестерон);
• агонисты гонадотропин-рилизинг гормона (гозерелин, бусерелин):
• антиандрогены (бикалутамил, флютамид):
• глюкокортикоиды, андрогены, эстрогены.
Гормонотерапия высокоэффективна при раке молочной железы, раке предстательной железы, раке эндометрия. Важно, что применение лекарственных препаратов позволило в ряде случаев отказаться от хирургического вмешательства на эндокринных органах. Исследование гормонального статуса показало, что
лекарственная гормональная терапия не уступает по эффективности хирургическому методу.

Модификаторы биологических реакций в лечении раковых заболеваний

Модификаторы биологических реакций — вещества природного и синтетического происхождения (цитокины, моноклональные антитела, ингибиторы образования сосудов, иммуномодуляторы), которые оказывают опосредованное противоопухолевое действие путём изменения биологической реактивности организма человека.
• моноклональные антитела (трастузумаб — к внеклеточному домену белка рецептора-2 эпидермального фактора роста, ритуксимаб — к CD20 рецепторам);
• ингибиторы ростовых рецепторов (гефитиниб — инактивирует тирозинкиназный домен рецепторов);
• стимуляторы ретиноидных рецепторов;
• ингибиторы неоангиогенеза (бевацизумаб).
Эти препараты используются как самостоятельно, так и в сочетании с цитостатиками.

Лекарственные препараты-радиомодификаторы в лечении раковых заболеваний

Своеобразным направлением в онкологии является использование лекарственных препаратов в качестве радиомодификаторов. Использование такой комбинации позволяет усилить повреждающее действие ионизирующего излучения на ткань опухоли, при этом повреждение нормальных тканей может быть минимальным. В настоящее время для радиомодификации с успехом используется комбинация фторуранила и цисплатина. Известны радиомодифицируюшие свойства гемцитабина, интерферонов.

Общие принципы лекарственной терапии

Основная задача лекарственной терапии — достижение полной ремиссии, увеличение длительности полной ремиссии. При планировании комплексного радикального лечения лекарственная терапия может использоваться до применения локального воздействия (неоадъювантная терапия), после применения локального воздействия (адъювантная терапия) или в обоих случаях.
Как правило, неоадъювантная лекарственная терапия назначается при местно-распространённых опухолях, когда в первом этапе невозможно выполнение хирургического вмешательства.
Основная задача адъювантной терапии — воздействие на клинически недиагностируемые микрометастазы.
Адъювантная терапия не является профилактической и должна назначаться в лечебных дозах с применением повторных курсов и соблюдением общепринятых интервалов.
В настоящее время для ряда опухолей практически доказана необходимость адъювантной терапии: рак молочной железы, рак яичников, злокачественные опухоли яичка, рак толстой кишки и др.
Лекарственная терапия — основной метод лечения злокачественных опухолей в стадии генерализации. В зависимости от чувствительности опухоли к тем или иным препаратам может использоваться химиотерапия, гормонотерапия, иммунотерапия или их сочетание.
Современная лекарственная терапия, особенно химиотерапия, как правило, предусматривает одновременное использование нескольких препаратов — полихимиотерапия.
Оценка объективного эффекта лекарственной терапии наиболее часто проводится по критериям:
• полный ответ — регрессия всех очагов опухоли;
• частичный ответ — уменьшение не менее чем на 30% суммы наибольших диаметров опухолевых очагов;
• прогрессирование заболевания — увеличение более чем на 20% суммы размеров опухолевых очагов или появление хотя бы одного нового очага:
• стабилизация заболевания — состояние между частичным ответом и прогрессирование заболевания.
Установлена высокая эффективность самостоятельной лекарственной терапии при ряде опухолей. Однако в большинстве случаев химиотерапия используется в совокупности с другими методами. Тактика лечения онкологических больных должна строиться с учётом возможности применения противоопухолевых препаратов. Большие надежды возлагают на создание новых препаратов.

Лучевая терапия при раковых заболеваниях

Лучевая терапия чаше подразумевает локальное и регионарное воздействие ионизирующего излучения на очаги опухоли с целью необратимого повреждения злокачественных клеток. Ионизирующая радиация занимает ведущее место среди методов консервативного лечения злокачественных новообразований. В ряде случаев, в частности на ранних стадиях рака кожи, губы, гортани, бронхов, пищевода, шейки матки, возможно полное излечение больного с помощью только лучевой терапии.
Лучевая терапия основана на способности ионизирующего излучения повреждать жизненно важные структуры, прежде всего ДНК. В результате клетки теряют способность к делению и погибают. Окружающие опухоль здоровые ткани, в первую очередь соединительная, могут обеспечить резорбцию погибших опухолевых клеток и замещение образовавшегося дефекта рубцом (репарация). По этой причине стремятся к избирательному уничтожению опухолевых клеток и сохранению окружающих их тканей.
Успех лучевой терапии возможен лишь тогда, когда в опухоли преобладают процессы повреждения, а в окружающих её тканях — восстановления. Существуют методы наружного и внутреннего облучения. Особый интерес представляет внутриполостная лучевая терапия (брахитерапия). Градиент дозы позволяет сочетать её с наружным облучением. Таким способом можно значительно увеличить подводимую непосредственно к опухоли дозу ионизирующего излучения без повреждения окружающих здоровых тканей. Достижения современной лучевой терапии легли в основу новой доктрины, главные положения которой сегодня можно сформулировать следующим образом.
• При раннем раке некоторых локализаций лучевая терапия рассмаривается в качестве органосохраняющей альтернативы традиционному хирургическому лечению.
• При резектабельных местно-распространённых новообразованиях увеличение эффективности органосохраняющего лечения может быть обеспечено за счёт лучевого воздействия (профилактика рецидивов).
• Возможность перевода нерезектабельной опухоли в резектабельную путём использования комплекса противоопухолевых воздействий, включая модифицированную лучевую терапию, весьма проблематична.
• При распространенных формах расширяется сфера использования паллиативной и симптоматической лучевой терапии в комплексе с другими воздействиями для повышения качества жизни пациента.

Симптоматическое лечение раковых заболеваний

К симптоматической терапии (паллиативной помощи) прибегают в ситуации, когда возможности противоопухолевого лечения ограничены или исчерпаны. Существует несколько организационных форм оказания паллиативной помощи больным с неизлечимыми злокачественными опухолями: хоспис-стационар, хоспис на дому, отделения паллиативной помощи, лечебно-консультативные центры амбулаторной помощи, кабинеты противоболевой терапии, патронажная служба на дому, а также клиники боли. В России амбулаторную паллиативную помощь оказывают в кабинетах противоболевой терапии (их более 20), стационарную — в хосписах и отделениях паллиативной помощи (более 30, в Москве 8), на дому — самостоятельными патронажными службами и выездными бригадами вышеуказанных подразделений.
Основные направления паллиативной помощи в настоящее время включают обезболивание, коррекцию психоэмоционального состояния, снятие интоксикации, паллиативные инструментальные и хирургические вмешательства, не связанные с уменьшением/удалением опухолевой массы, с использованием в ряде случаев по показаниям физических факторов воздействия (трахеостомия, гастростомия, энтеростомия, нефростомия, эпицистостомия, некрэктомия. лапаропснтез. торакоцентез). Главной проблемой симптоматичского лечения является болевой синдром.

БОЛЕВОЙ СИНДРОМ
У онкологических больных этот феномен достаточно часто проявляется в форме хронического болевого синдром, который отягощает жизнь онкологического больного, и представляет не только медицинскую, но и социальную проблему.
Для рационального лечения болевого синдрома у онкологических больных принято выделять три ступени фармакотерапии.
При слабой боли (первая ступень) применяют неопиоидные анальгетики, при усилении боли их дополняют «мягкими» опиоидными анальгетиками (вторая ступень), при неэффективности этой комбинации назначают сильнодействующие опиоидные анальгетики в комплексе с адъювантной терапией (третья ступень). Некоторые исследователи последнее время всё чаше выделяют четвертую ступень, когда при неэффективности или плохой переносимости препаратов третьей ступени необходимо применение инвазивных методов аналгезии. В целом такая тактика позволяет достичь удовлетворительного обезболивания в 85—90% случаев.
• Неопиоидные анальгетики:
— НПВС: ацетилсалициловая кислота, ибупрофен, индометацин, диклофенак, кетопрофен, лорноксикам;
— производные парааминофенола (парацетамол):
— производные пиразолона (метамизол натрия).
• «Мягкие» опиоидные анальгетики:
— ненаркотические анальгетики: трамадол, буторфанол, налбуфин;
— наркотические анальгетики: кодеин, тримеперидин, пропионилфенилэтоксиэтил пиперидин.
• Сильнодействующие опиоидные анальгетики:
— бупренорфин;
— морфин;
— фентанил.
Если предпринятое лечение хронического болевого синдрома неэффективно, необходимо обратиться к специалисту по паллиативной помощи или в Центр по лечению онкологической боли. Боль у каждого онкологического больного должна быть устранена или облегчена! Всегда можно достичь удовлетворительного результата при внимательной оценке причин хронического болевого синдрома и правильного выбора разнообразных анальгетических и вспомогательных средств.

Назад в раздел общая онкология