Меланома кожи

Меланома кожи — чрезвычайно злокачественная опухоль, развивающаяся из меланоцитов (пигментных клеток, продуцирующих специфический белок — меланин). Меланома кожи является сравнительно редкой злокачественной опухолью. Ее удельный вес в общей структуре заболеваемости раковыми заболеваниями составляет от 1 до 1,5 %. Заболеваемость меланомой кожи в России за последнее десятилетие имеет тенденцию к росту: прирост показателя составил 54,6 %, Существуют географические особенности распространения меланомы кожи: чаще встречается у лиц, проживающих в южных странах. Повышенная солнечная активность увеличивает риск возникновения меланомы кожи. В различных регионах мира ежегодный показатель заболеваемости колеблется от 5 до 30 на 100 000 населения. Заболевают меланомой кожи, в основном, лица после 30 лет.

Факторы, способствующие озлакочаствлению пигментных невусов

Весьма важным обстоятельством является то, что приблизительно у 70 % больных меланома кожи развивается на месте существующего пигментного невуса. Пигментные невусы или родимые пятна относятся к доброкачественным опухолям. Пигментные невусы встречаются у 25-50% больных и локализуются преимущественно в области головы и шеи.
К меланомо-опасным невусам относятся следующие:
1. Меланоз Дюбрейя (в 80 % случаев)
2. Гигантский пигментный невус (до 13 % случаев).
3. Голубой (синий) невус.
4. Невус Отта.
5.Пограничный невус (предраковый дерматоз, который может быть пятнистым, кокардным, мишенеподобным).
6. Смешанный (сложный) невус (в 50-80 % случаев).
7. Ювенильная меланома (веретеноклеточный невус, эпителиоидный невус).
8. Диспластический невус (предшественник меланом).
9. Пигментный внутридермальный невус.
10. Лентиго.
Невусы бывают врожденные и приобретенные. Появляются в детском возрасте, с ростом организма они увеличиваются в размерах и, как правило, прекращают свой рост после периода полового созревания. С возрастом невусы обычно депигментируются и фиброзируются.
Среди факторов, способствующих озлакочаствлению невусов, следует отметить:
1) повышенную инсоляцию (воздействие солнечной радиации).
2) различные виды травм.
3) эндокринные и генетические факторы.
Более половины больных меланомой кожи отмечают связь заболевания с механической травмой существующего невуса. Функциональные изменения эндокринной системы при половом созревании, беременности, климаксе оказывают влияние на пигментный обмен и могут способствовать возникновению меланомы кожи. Обусловленные генетическими факторами цвет кожи, волос, глаз, наличие лентикулов (веснушек), число, размер и форма пигментных пятен на разных частях тела, реакция кожи на ультрафиолетовые лучи влияют на частоту развития меланомы кожи. Существование так называемых семейных меланом свидетельствует о значении генетических факторов в развитии меланомы кожи.
Мерами профилактики меланом кожи являются:
1. Ограничение длительного и интенсивного воздействия солнечного света на область локализации пигментных невусов (преимущественно головы и шеи).
2. Профилактическое иссечение травмируемых невусов.

Рост и метастазирование меланомы кожи

Меланома кожи исходит из меланоцитов или из невусных клеток. Меланоциты располагаются в базальном слое эпидермиса по линии дермоэпидермальнои границы, основной их функцией является синтез пигмента меланина, который захватывается и накапливается эпидермальными клетками.
Меланомы кожи делятся на три типа:
1) поверхностно-распространяющуюся.
2) узловую.
3) злокачественную лентиго-меланому.
В развитии меланом кожи различают две фазы:
1) горизонтальную, характеризующуюся распространением ее в пределах эпителиального пласта.
2) вертикальную, характеризующуюся проникновением в поверхностные слои эпидермиса и прорастанием через базальную мембрану в дерму и подкожную жировую клетчатку.
Горизонтальная фаза развития поверхностно-распространяющейся меланомы продолжается до 7 лет, а лентиго-меланомы — от 10 до 20 лет. Вертикальная фаза развития характеризуется быстрым ростом меланомы и склонностью к метастазированию.
Поверхностно-распространяющаяся меланома кожи встречается в 60 % наблюдений, первоначально выглядит как пигментное пятно не более 0,5 см в диаметре не возвышающееся над поверхностью кожи черного или коричневого цвета. В вертикальной фазе роста происходит бурный рост образования с образованием экзофитного (рост во вне) компонента.
Узловая меланома кожи встречается примерно в 20 % наблюдений, имеет форму узла, гриба или полипа черного или сине-красного цвета.
Злокачественная лентиго-меланома развивается на фоне меланоза Дюбрея, составляет около 20 % всех меланом кожи. Горизонтальная фаза развития образования длительная, переход лентиго в лентиго-меланому происходит постепенно. При злокачественной трансформации лентиго приобретает неправильную форму с фестончатыми контурами и неравномерным характером распределения пигмента.
Метастазирование меланом кожи происходит лимфогенным путем в кожу, лимфатические узлы и гематогенным путем в печень, легкие, головной мозг, кости, почки, надпочечники.

Стадии меланомы кожи

Меланома кожи характеризуется следующими стадиями по классификации TNM:
T — первичная опухоль
♦ Тх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
♦ Т0 — первичная опухоль не определяется.
♦ Tis — меланома in situ (неинвазивная злокачественная опухоль).
♦ Т1 — опухоль толщиной до 0,75 мм, распространяющаяся до папиллярного слоя.
♦ Т2 — опухоль, имеющая толщину 1,5 мм и/или инфильтрирующая верхнюю половину ретикулярного слоя дермы на уровне потовых желез.
♦ Т3 — опухоль, имеющаяся толщину до 4 мм и/или инфильтрирующая ретикулярный слой.
♦ Т4 — опухоль, имеющая толщину более 4 мм и/или инфильтрирующая подкожную клетчатку.
N — метастазы меланомы кожи в регионарные лимфатические узлы
♦ Nx — недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.
♦ N0 — нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов.
♦ N1 — метастазы до 3 см в наибольшем измерении в любом из регионарных лимфатических узлов.
♦ N2 — метастазы более 3 см в наибольшем измерении в любом из регионарных лимфатических узлов и/или транзитные метастазы.
М — отдаленные метастазы меланомы кожи
♦ Мх — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.
♦ М0 — нет признаков отдаленных метастазов.
♦ М1 — имеются отдаленные метастазы.

Клиника меланомы кожи

Меланома кожи имеет разнообразную клиническую картину. Вначале заболевания отсутствует яркая клиническая картина, и меланому кожи трудно отличить от множества других доброкачественных пигментных образований кожи. Меланома кожи может иметь круглую, овальную, треугольную, полигональную и любую другую форму. Поверхность меланомы кожи может быть неизмененной или мокнущей, изъязвленной, легко кровоточащей, может быть покрыта корочками. Кожный рисунок на поверхности меланомы исчезает. Консистенция опухоли, как правило, плотная, реже бывает эластичной. В вертикальной фазе развития опухоль, как правило, возвышается над уровнем кожи. Форма новообразования при этом может быть бугристой, узловой, полусферической, грибовидной. Меланома кожи может иметь различную окраску — коричневую, черную, синюю, серую, розовую, фиолетовую, но может быть и лишенной пигмента.
Признаки озлакочаствления невусов:
1. Изменение цвета невуса, его резкая пигментация (вплоть до черного цвета), а в некоторых случаях уменьшение пигментации.
2. Неравномерная окраска.
3. Нарушение или полное отсутствие кожного рисунка, шелушение невуса.
4. Появление воспалительной ареолы вокруг невуса (появление красноты в виде венчика).
5. Изменение конфигурации по периферии; «размывание» границ контура невуса.
6. Увеличение в размерах и уплотнение невуса.
7. Появление у основания невуса узловатых мелких папилломатозных элементов с очагами некроза.
8. Возникновение зуда, жжения, покалывания и напряжения в области невуса.
9. Появление трещин, изъязвления и кровоточивости.

Диагностика меланомы кожи

Диагностика меланомы кожи производится с помощью осмотра, ощупывания, радиоизотопного, термометрического и морфологического методов исследования.
Осмотр осуществляется лупой. Осмотру подлежит сама опухоль и вся поверхность кожи для выявления первично-множественной меланомы кожи. Оценивается форма, размер, цвет опухоли и целостность эпидермиса над ней.
Ощупыванием определяется консистенции первичной опухоли и смещаемость ее относительно подлежащих тканей и для выявления транзитных, регионарных и отдаленных метастазов меланомы кожи. Метастазы меланомы в кожу имеют ровные края, округлую форму и плотноэластическую консистенцию. Лимфатические узлы, пораженные метастазами меланомы, увеличиваются в размерах и приобретают плотную консистенцию.
Радиоизотопное исследование проводят с двузамещенным фосфатом натрия, меченным радиоактивным фосфором. Препарат дают внутрь натощак и затем определяют, и сравнивают накопление изотопа в опухоли и симметричном участке здоровой кожи.
Термометрический метод отражает интенсивность метаболизма в опухолевых и нормальных тканях и рассчитан на выявление патологических процессов, сопровождающихся изменением температуры кожи. Поверхностно-распространяющаяся и узловая меланомы гипертермичны, причем разница температур в опухоли и в нормальной коже может достигать 4 °С. Для определения количественного температурного градиента At вычисляют разницу температур поверхности опухоли и симметричного здорового участка кожи. Значения At более 1 °С свидетельствуют о злокачественной природе новообразования, а At менее 1 °С рассматривают как результат, характерный для доброкачественного новообразования. При меланоме кожи термометрический и гистологический диагнозы совпадают в 95 % наблюдений, при доброкачественных новообразованиях — в 70 % случаев.
Морфологический метод исследования является решающим в диагностике меланомы кожи. Взятие мазков-отпечатков для цитологического исследования осуществляют путем прикладывания сухого обезжиренного предметного стекла к мокнущей или изъязвленной поверхности меланомы. Цитологическое исследование является высокоинформативным методом диагностики меланомы кожи. Цитологический диагноз меланомы кожи совпадает с гистологическим в 97 % случаев. Биопсия при меланоме кожи абсолютно противопоказана из-за опасности гематогенного метастазирования.

Лечение меланомы кожи

Лечение меланомы кожи осуществляется с использованием хирургического, лучевого, лекарственного, комбинированного и комплексного методов.
Хирургическое лечение меланомы кожи проводится на первичном очаге опухоли и на зонах регионарного метастазирования. Особенностями хирургического вмешательства на первичном очаге являются широкое иссечение опухоли с окружающей кожей, подкожной клетчаткой, мышечной фасцией или апоневрозом. Разрез кожи должен отступать от краев опухоли на 3-6 см. Если опухоль располагается на пальцах, приходится прибегать к их ампутации. Для закрытия дефекта тканей используют различные методы пластических операций. Пораженные метастазами регионарные лимфатические узлы удаляют вместе с первичным очагом.
Лучевое лечение меланомы кожи применяется как этап комбинированного лечения, чаще в предоперационном периоде. В качестве источника излучения используют близкофокусную рентгенотерапию. Облучение первичной опухоли проводят в суммарной очаговой дозе 100-120 Гр. На зоны регионарного метастазирования применяют дистанционную гамма-терапию в суммарной очаговой дозе 30-40 Гр. Полихимиотерапию, гормонотерапию, иммунотерапию при лечении меланомы кожи применяют как компонент комплексного лечения у больных меланомой кожи.

Прогноз при меланоме кожи

Прогноз при меланоме кожи серьезен и зависит прежде всего от стадии заболевания, а также от формы роста, локализации опухоли. При I—II стадиях 5-летнее выздоровление отмечается в 97 % случаев, при III стадии — в 37 %; при IV стадии заболевания 1 год живут 10-25 % больных.

Назад в раздел онкологические заболевания