Рак гортани

Рак гортани — раковое заболевание из элементов неороговевающего эпителия гортани. Рак гортани составляет 3% всех раковых заболеваний. Среди онкологических заболеваний ЛОР-органов его встречают наиболее часто (50—60%). В структуре онкологической заболеваемости у мужчин рак гортани занимает 5-е место. Заболеваемость раком гортани у мужчин составляет 7,39 случая на 100 000 человек. Рак гортани встречают преимущественно у мужчин 40—60 лет, составляющих 80—95% больных. Наиболее часто опухоль локализуется в вестибулярном отделе гортани. У большинства больных выявляют III стадию опухоли (в 63% случаев). Запущенный рак гортани IV стадии выявляется у 16% больных, впервые обратившихся за медицинской помощью.

У подавляющего числа больных раком гортани имеется длительный период курения, употребления алкоголя, работы в условиях повышенной запылённости и высокой температуры. Особое значение имеет пыль, содержащая радиоактивные или вредные химические вещества, металлическая пыль. В промышленных городах рак гортани отмечают в 1,5—2 раза чаше, чем в сельской местности.

Предраковые заболевания гортани

Предраковые заболевания гортани, которые обладают высокой частотой озлакочаствления — это лейкоплакия и лейкокератоз, они среди других форм предраковых заболеваний гортани составляют 8—33%.
Лейкоплакия имеет вид ограниченного пятна белесовато-дымчатой окраски, размером от 2 до 10 мм, почти не возвышается над поверхностью слизистой оболочки. Эти образования располагаются чаще на слизистой оболочке голосовых или вестибулярных связок, реже — на надгортаннике и очень редко — в нижнем отделе гортани. Обычно встречают единичные очаги лейкоплакии, но наблюдают и множественные поражения в виде островков, не сливающихся между собой.
Лейкокератоз имеет вид бляшки серовато-белого цвета с неровной ворсинчатой поверхностью. Чаще он локализуется в области голосовых складок и передней комиссуры.
Чётко выраженных клинических симптомов начала малигнизации лейкоплакии выявить не удаётся. Очаг поражения начинает возвышаться над поверхностью слизистой оболочки, нарастают признаки ороговения и появляется поверхностное изъязвление. При подозрении на рак гортани показана биопсия.
Пахидермия — образование бляшковилной или складчато-фестончатой формы, представляет собой ограниченные выросты слизистой оболочки гортани, внешне напоминающие бугорки. Её окраска разнообразна: от бледно-сероватой до интенсивно-жёлтой и розовой; цвет во многом зависит от степени ороговения поверхностных слоев эпителия. Пахидермии бывают одиночными или множественными, различными по величине и протяжённости. Как правило, пахидермия слизистой оболочки гортани развивается на фоне воспалительного процесса. Окружающая её слизистая оболочка обычно рыхлая, синюшной окраски.
Папиллома имеет вид сосочкового разрастания. К предраку относят только папилломы взрослых, у которых они составляют 35-50% всех доброкачественных новообразований гортани. Папилломы могут быть единичными или множественными, с различной степенью ороговения и склонностью к рецидивированию после их удаления. Неороговеваюшие (мягкие) папилломы почти всегда располагаются на слегка утолщённой слизистой оболочке розового цвета и представляют собой сосочкового вида образования округлой формы розового или красного цвета с гладкой или крупнозернистой поверхностью, напоминающей ягоду ежевики. Ороговевающие (твёрдые) папилломы светло-розового или беловато-жёлтого оттенка часто сопровождаются воспалительными или рубцовыми изменениями слизистой оболочки гортани, на которой они возникают. Их форма округлая, ножка овально-широкая, а сама папиллома напоминает шляпку гриба, приплюснутую сверху.

Морфология рака гортани, формы роста, метастазирование

Типичная морфологическая форма рака гортани — плоскоклеточный ороговевающий рак (76% больных), рак с тенденцией к ороговению у 18%, а неороговеваюший — только у 6%. Различают экзофитную, эндофитную и смешанную формы роста. Для экзофитной формы характерны бугристая и сосочковая поверхность, чёткие границы, преимущественный рост в просвет гортани. Эндофитная опухоль имеет вид инфильтрата, нередко с изъязвлениями, без четко определяемых границ опухоли с преимущественным её ростом в толщу подлежащих тканей. Рак гортани у большинства больных представляется в виде бугристости, растущей в просвет гортани, с чёткими границами; у небольшого числа больных определяют инфильтрат, эрозии, покрытые некротическим начётом, узелки и в виде шероховатости с зазубренным краем. При раке вестибулярного отдела уже на ранних стадиях наблюдают эрозирование опухоли. Поражение надсвязочного отдела протекает особенно агрессивно. Опухоль быстро распространяется на окружающие органы, обладает высокой способностью к регионарному метастазированию. Рак связочного отдела протекает наиболее благоприятно, редко метастазирует. Рак подсвязочного отдела встречают сравнительно редко. Опухоли этой области, как правило, растут внутрь гортани, метастазируют преимущественно в регионарные лимфатические узлы.

Клиническая картина рака гортани

Клиническая картина рака гортани зависит от пораженного отдела.
При локализации опухоли в надсвязочном отделе вначале больные отмечают дискомфорт при глотании, который по мере усиления поражения надгортанника сменяется ощущением инородного тела. С прогрессированием заболевания возникает боль при глотании, её интенсивность постепенно нарастает. На поздних стадиях боль отдает в уши. Больной ограничивает приём пищи, что приводит к резкому снижению массы тела. Похудание (до 20 кг) в этих случаях — не проявление ракового заболевания, а следствие воздержания от приёма пищи; после устранения болезненности в результате лечения (лучевая терапия или радикальная операция) масса тела больного быстро увеличивается. Слабая гибкость надгортанника, обусловленная прорастанием его опухолью, препятствует плотному прикрытию просвета гортани во время глотания и вызывает попёрхивание, а затем нарушение глотания и мучительный кашель вследствие попадания в трахею вначале жидкой, а затем и полужидкой или твёрдой пищи.
Явления сужения просвета гортани при раке вестибулярного отдела наблюдают крайне редко. Даже если опухоль нависает над просветом гортани, остаётся достаточное пространство для прохождения воздуха. Опухоли гортанного желудочка обладают высокой степенью злокачественности. Для рака этой локализации характерна высокая частота метастазирования.
Рак связочного отдела гортани отличает ряд клинических особенностей. Охриплость, возникающая даже при небольшой опухоли, заставляет больного обратиться к врачу вскоре после появления этого симптома. На ранних стадиях она обусловлена нарушением плотного смыкания голосовых складок вследствие механического препятствия, которым служит экзофитная форма опухоли небольших размеров. В более поздний период к охриплости присоединяется затруднённое дыхание. Оно связано с выраженным экзофитным ростом, сужающим просвет гортани, и с неподвижностью одной или обеих её половин. Данный симптом отмечают также при распределении опухоли в подсвязочный отдел.
Опухоли подсвязочного отдела составляют 2% всех случаев рака гортани и отличаются эндофитной формой роста. Распространяясь к голосовой связке или прорастая её, они приводят к охриплости. Довольно рано они сужают просвет гортани, вызывая затруднение дыхания на вдохе. У 23,4% больных раком гортани при первичном обращении отмечают поражение двух или трёх отделов гортани.

Диагностика рака гортани

Диагностическое исследование начинают с непрямой ларингоскопии, фиброларингоскопии, рентгеновского исследования, которые дополняют КТ, цитологическим исследованиями.
Фиброларингоскопия имеет существенные преимущества перед непрямой ларингоскопией (с помощью зеркала): лёгкость и безопасность введения инструмента в гортань, большую разрешающую способность оптики, исключающую наличие «слепых» зон. Возможность производить прицельную биопсию, получение изображения гортани в увеличенном виде на дисплее, а также высококачественные фотоснимки.
Рентгенография может дополнить данные информацией о состоянии надгортанника, преднадгортанникового пространства и области черпаловидных хрящей, что имеет немалое значение для планирования лечения. На томограммах гортани в прямой проекции хорошо различимы голосовые складки, подскладочный отдел и просвет гортанных желудочков, вестибулярные и черпалонадгортанные складки; чётко определяются оба грушевидных синуса гортани.
Компьютерная томография (КТ), ее разрешающая способность в 10 раз выше, чем обычной. Для решения вопроса о возможности органосохраняющих операций большое значение имеет прорастание опухоли в преднадгортанниковое и околосвязочное пространство, которые могут быть детально исследованы только с помощью КТ.
Гистологическое исследование. Рак гортани любой стадии до начала лечения должен быть подтверждён гистологическим исследованием, которое служит заключительным этапом диагностики. Только в исключительных случаях, когда биопсия рискованна или невозможна, при наличии характерной ларингоскопической и рентгенологической картин, установленных опытным специалистом, а также чётких данных цитологического исследования, можно приступить к специальному лечению. В тех случаях, когда повторная биопсия (при условии её правильного проведения) не выявляет опухоли, а клиническая картина характерна для рака, необходимо прибегнуть к диагностике во время операции.
Диагностика метастазов рака гортани производится ощупыванием регионарных лимфатических узлов и цитологическим исследованием пунктатов полученных из этих лимфатических узлов. Цитологическое исследование, проведённое по поводу метастазов рака гортани, позволяет поставить правильный диагноз во всех случаях (у 8,5% — после повторной пункции лимфатических узлов).

Лечение рака гортани

Лечение рака гортани ставит перед собой цель не только излечить больного, но и восстановить дыхательную, голосовую и защитную функции органа. На ранних стадиях рака гортани полного выздоровления можно добиться с помощью только лучевого метода, только хирургического вмешательства или их сочетанием.
Лучевая терапия в лечении рака гортани. Объём облучения определяют в соответствии с первичной локализацией опухоли и распространённостью процесса. Ввиду выраженной тенденции к метастазированию рака верхнего (надсвязочного) и нижнего (подсвязочного) отделов гортани всегда одновременно с первичным очагом облучению подвергают зоны регионарного метастазирования на шее с обеих сторон. Такова же тактика при раке истинных голосовых связок.
Хирургическое и комбинированное лечение рака гортани:
При раке связочного отдела гортани, выполняют боковую или переднебоковую резекцию (частичное удаление) гортани. Важно отметить, что резекция гортани без облучения даёт аналогичные результаты. Однако после лучевой терапии без операции сохраняется высокое качество голоса.
При раке среднего отдела гортани на первом этапе проводят химиолучевое или лучевое лечение, на заключительном — ларингэктомию (удаление гортани). Для того чтобы избежать рубцового сужения просвета гортани, её просвет формируют на трубчатом протезе, приготовленном на основе винилпирролидона и акрилатов. пропитанных антисептиком, или из медицинского силикона. Через 3-4 нед после формирования рубцового каркаса на месте резецированной гортани протез удаляют.
Лечение рака гортани надсвязочного отдела начинают с лучевой терапии, а на поздних стадиях начинают с неоадъювантной химиотерапии. После 2 курсов химиотерапии проводят лучевую терапию. Если остаточная опухоль имеет небольшие размеры, больному выполняют резекцию гортани, при больших размерах — ларингэктомию.
Лечение рака гортани подсвязочного отдела начинают с лучевой терапии; результаты оценивают после предоперационной дозы 40 Гр, при гибели опухоли менее 50% оперируют.
Основным методом лечения рецидивов рака гортани является операция в объёме от резекции до ларингэктомии.
Лечение регионарных метастазов: зоны регионарного метастазирования облучают до и после операции по поводу рака гортани. Производят полное иссечение лимфатических узлов и клетчатки шеи. При обнаружении у больного раком гортани единичных метастазов в лёгких и печени решают вопрос о возможности их удаления.
Химиотерапия в лечении рака гортани показана больным распространённым раком надсвязочного отдела гортани с поражением корня языка, гортаноглотки, мягких тканей шеи. При раке подсвязочного и связочного отделов химиотерапия малоэффективна.
После радикального лечения 92% больных раком гортани I стадии живут 5 лет, при II — 80%, при III - 67%.
Реабилитация голосовой функции после ларингэктомии. Потеря голосовой функции после ларингэктомии служит частой причиной отказа больных от этой операции. Логопедический метод восстановления голоса имеет ряд недостатков: трудности с освоением методики заглатывания воздуха в пищевод и его выталкивания, небольшой объём пищевода (180-200 мл) в качестве резервуара для воздуха, гипертонус или спазм сжимателей глотки. Голос хорошего качества может быть достигнут у 45-60% больных. Этих недостатков лишён хирургический метод реабилитации голоса после ларингэктомии. Он основан на принципах создания шунта (связи) между трахеей и пищеводом с внедрением голосового протеза. Каждая операция по поводу рака гортани заканчивается реабилитацией голосовой функции. При использовании различных типов голосовых протезов различий в качестве восстановленного голоса не отмечено. В среднем после ларингэктомии у 93% больных при помощи протезов голосовая функция может быть реабилитирована.

Профилактика рака гортани

Основной путь — предотвращение загрязнений воздуха канцерогенами, особенно на производстве. Необходима утилизация пыли, дыма и газов, внедрение автоматизированных линий. Исключение контакта с радиоактивными веществами, озеленение городов, правильная их планировка — основа профилактики рака гортани. Лучшей мерой индивидуальной профилактики служит отказ от курения сигарет.

Назад в раздел раковые болезни