Рак мочевого пузыря — злокачественная опухоль из элементов эпителия слизистой оболочки мочевого пузыря.
Рак мочевого пузыря составляет 70% новообразований органов мочевого тракта и около 4% всех онкологических заболеваний.
Заболеваемость раком мочевого пузыря ежегодно возрастает в индустриально развитых странах. Вместе с тем результаты лечения больных имеют лишь незначительную тенденцию к улучшению.
Это связано со склонностью рака мочевого пузыря к рецидивированию (частота рецидивов после органосохраняющих операций достигает 50—90%) и к
первичной множественности поражения (2 очага и более).
Мужчины страдают в 4 раза чаще
из-за более частого нарушения акта мочеиспускания, влияния гиперплазии предстательной железы, хронического простатита и других заболеваний, ведущих к застою мочи, из-за преимущественной занятости во вредных видах производства.
Причины рака мочевого пузыря
1)
Химические вещества. Наибольший риск заболевания раком мочевого пузыря выявлен улиц, длительно работающих
в химической, резиновой, газовой, текстильной и скобяной промышленности.
2) Курение. Почти 92% больных раком мочевого пузыря
курят сигареты.
3) Паразиты (шистосоматоз), вирусы (вирус папилломы человека).
Стадии рака мочевого пузыря
I стадия рака мочевого пузыря — рак in situ («плоская опухоль»), рак мочевого пузыря распространяется на субэпителиальную соединительную ткань.
II стадия рака мочевого пузыря — рак мочевого пузыря прорастает мышечный слой.
III стадия рака мочевого пузыря — рак мочевого пузыря распространяется на околопузырные ткани.
IV стадия рака мочевого пузыря — рак мочевого пузыря распространяется на предстательную железу или матку, влагалище;
стенку таза, переднюю брюшную стенку. Имеются регионарные и отдаленные метастазы рака мочевого пузыря.
Клиническая картина рака мочевого пузыря
Симптомы рака мочевого пузыря: кровь в моче (гематурия), боли и дизурические явления (нарушения мочеиспускания).
• Симптом рака мочевого пузыря - гематурия не сопровождается болью и возникает на фоне полного
благополучия.
В начальных стадиях рака мочевого пузыря гематурия, как
правило, не бывает постоянной и продолжается не более нескольких часов или 1—2 сут. По мере прогрессирования опухоли интенсивность гематурии возрастает, сокращается длительность «светлых
промежутков» между эпизодами гематурии. Рак мочевого пузыря может осложниться
кровотечением.
• Симптомы рака мочевого пузыря: боли и дизурические явления могут быть связаны как непосредственно с ростом опухоли, так и с сопутствующим циститом. Боли
локализуются в надлобковой области, при прорастании опухоли в
клетчатку и соседние органы они принимают постоянный мучительный характер, отдают в промежность, прямую кишку,
мошонку, основание полового члена, влагалище. Дизурические явления чаше возникают при локализации опухоли в шейке мочевого
пузыря: мочеиспускание становится учащённым, болезненным: возникают ложные позывы, недержание мочи. При прогрессировании рака мочевого
появляются боли в конце и после мочеиспускания. При локализации
опухоли в области устья мочеточника может развиться его блокада, что ведёт к нарушению пассажа мочи, гидронефротической трансформации почки. При этом симптомы рака мочевого пузыря будут: тупые, ноющие боли в поясничной области, пиелонефрит.
При поражении обоих мочеточников симптомы рака мочевого пузыря будут симптомами хронической почечной недостаточности: вялость, кожный зуд, расстройства пищеварения, азотемия.
Прорастание опухоли в соседние структуры сопровождается формированием свищей: пузырно-прямокишечного, пузырно-влагалишного, надлобкового. Когда возникают метастазы рака мочевого пузыря в регионарных
лимфатических узлах нередко развиваются отёк нижних
конечностей, мошонки, надлобковой области.
Диагностика рака мочевого пузыря
Диагностика рака мочевого пузыря производится с помощью ультразвукового исследования (УЗИ) органов малого таза и цистоскопии с биопсией.
• УЗИ позволяет определить границы рака мочевого пузыря,
выявить прорастание в соседние органы и метастазы в лимфатические узлы. Сочетание УЗИ через живот с
трансректальным или трансвагинальным позволяет существенно повысить информативность исследования.
• Цистоскопия служит основным методом диагностики рака мочевого пузыря. При цистоскопии определяют размер, локализацию, характер роста рака мочевого пузыря, его отношение к устьям
мочеточников, состояние окружающей слизистой оболочки.
При цистоскопии проводят биопсию очага поражения. По
возможности, следует получить несколько кусочков из различных
участков опухоли, а также из визуально непораженной слизистой
оболочки для исключения сопутствующей carcinoma in situ (множественная биопсия).
• Более точна диагностика рака мочевого пузыря методом цистоскопии в
флюоресцентном режиме с использованием спектрометрии. Этот
метод основан на избирательном накоплении опухолевыми клетками фотосенсибилизатора (5-аминолевулиновой кислоты), что в
свою очередь приводит к избыточному накоплению в опухолевой
ткани протопорфирина IX. Во время этого исследования проводят
биопсию из флюоресцирующих участков визуально неизмененной
слизистой оболочки, что повышает выявляемость очагов неинвазивного рака мочевого пузыря.
• Для уточнения глубины прорастания рака мочевого пузыря, прорастания в соседние
органы, поражения лимфатических узлов используют компьютерную томографию и магнитно-резонансную томографию.
Лечение рака мочевого пузыря
Хирургическое лечение рака мочевого пузыря.
При лечении поверхностного рака мочевого пузыря решают 3 основные задачи:
• максимально радикально удалить все видимые поверхностные опухоли в пределах здоровых тканей;
• не допустить рецидива заболевания или максимально увеличить безрецидивный период;
• избежать прогрессирования заболевания.
Для радикального удаления всех видимых поверхностных очагов
поражения в пределах здоровых тканей с резекцией мышечного слоя
успешно используют трансуретральную резекцию мочевого пузыря.
Это вмешательство выполняют как с диагностической (оценка гистологической структуры рака), так и с лечебной
целью.
Рецидивы поверхностного рака мочевого пузыря после такого лечения возникают у 50% пациентов. При
этом примерно 50% рецидивов возникает в первый год.
Радикальная цистэктомия с деривацией мочи в сегмент кишечника (формировании искусственного мочевого пузыря из изолированных сегментов тонкой или толстой кишки) — основной метод лечения рака мочевого пузыря II—III стадии. Это вмешательство включает выполнение цистпростатвезикулэктомии у мужчин. У женщин единым блоком
удаляют мочевой пузырь, яичники, маточные трубы, матку, уретру и
переднюю стенку влагалища. Радикальная цистэктомия сопровождается подвздошно-обтураторной лимфодиссекцией.
Своевременное выполнение радикальной цистэктомии позволяет добиться хороших результатов. 5-летняя выживаемость при раке
мочевого пузыря II стадии достигает 50—72%, при раке мочевого пузыря III стадии — 18—30%. При метастазах рака мочевого пузыря в лимфатические узлы — 23-31%.
Лучевое лечение рака мочевого пузыря. Назначают стандартное облучение в дозе 50—65 Гр.
Наилучшие результаты получают у больных, которым до облучения
выполнена трансуретральная резекция мочевого пузыря. Полной ремиссии при II стадии рака мочевого пузыря достигают в 50—70% случаев, при III стадии рака мочевого пузыря — в
40—50%.
Химиотерапия в лечении рака мочевого пузыря. К основным методам профилактики рецидивов относят
внутрипузырную химиотерапию, внутрипузырную иммунотерапию и
фотодинамическую терапию.
Для проведения внутрипузырной химиотерапии часто применяются митомицин, доксорубицин, эпирубицин.
Минимальный срок после операции, по истечении которого можно
начинать лечение, составляет 2 нед.
Широко используют внутрипузырную иммунотерапию, основанную на применении рекомбинантных или нативных цитокинов (интерферон, ИЛ).
Для лечения и профилактики рецидивов поверхностного рака мочевого пузыря широко используют фотодинамическую терапию. Полной
регрессии опухоли при применении фотодинамической терапии в лечебном режиме можно достигнуть в 60—83% случаев.
Системную химиотерапию в лечении рака мочевого пузыря чаще используют в комбинации с облучением и операцией, но она также может быть использована в качестве самостоятельного метода лечения при распространенном процессе.
Традиционно применяют сочетание метотрексата, винбластина, доксорубицина, цисплатина. Эффективность этой схемы у больных с
распространенными формами рака мочевого пузыря составляет около 40%.
Рецидивы после резекций мочевого пузыря возникают в
среднем у 60% больных, в связи с чем экономные операции чаще
дополняют лучевой терапией или системной химиотерапией. 5-летняя
выживаемость после выполнения органосохраняющих операций варьирует от 35 до 60%.
Профилактика рака мочевого пузыря
Первичная профилактика рака мочевого пузыря.
• Соблюдение оптимального режима работы и техники безопасности
при обращении с красителями, химическими агентами, источниками ионизирующей радиации.
• Потребление достаточного количества жидкости.
• Отказ от вредной привычки передерживать мочу.
• Прекращение курения.
Вторичная профилактика рака мочевого пузыря. Вторичная профилактика заключается в
своевременном лечении урологических заболеваний. Необходимо лечение очагов предраковых изменений слизистой оболочки мочевого
пузыря с регулярным эндоскопическим контролем.
Назад в раздел раковые болезни