Рак молочной железы

Рак молочной железы — раковое заболевание, развивающееся из клеток эпителия протоков и/или долек молочной железы.
Рак молочной железы занимает первое место среди всех онкологических заболеваний у женщин.
Показатель заболеваемости раком молочной железы составляет 40.9 случаев на 100 000 населения и продолжает расти. Несмотря на улучшение результатов диагностики и лечения, смертность от рака молочной железы в России не снижается вследствие выявления заболевания в поздние сроки. Рак молочной железы I—II стадий диагностируется у 61,8% больных, III стадии — у 25,9%, IV стадии — 11,5%. Заболеваемость раком молочной железы увеличивается с возрастом, начиная с 40 и достигая пика в 60-65 лет.

Причины рака молочной железы

Генетические факторы. Доказана наследственная предрасположенность к раку молочной железы. Исходя из этого, выделяют:
• спорадический (случайный) рак молочной железы (около 68%); нет случаев рака молочной железы у обоих родителей в 2 поколениях;
• семейный рак молочной железы (около 23%). Отмечают случаи рака молочной железы у одного или нескольких кровных родственников;
• генетическое предрасположение к раку в результате наличия мутаций генов BRCA1/BRCA2 (около 9%). Гормональные факторы. Гормоны играют важную роль в развитии и функционировании молочной железы. Развитие ткани молочной железы начинается с появлением менструального цикла, а окончателное развитие ткани происходит во время беременности, поэтому считают, что между этими событиями воздействие на ткань молочной железы различных факторов (радиация, эстрогены) может оказывать наиболее повреждающее действие. Применение заместительной гормонотерапии с целью лечения патологического климакса и остеопороза также привело к увеличению риска развития рака молочной железы.
Ионизирующая радиация. Женщины, которым многократно проводили рентгенологическое обследование грудной клетки в связи с туберкулёзом или проводили лучевую терапию на средостение, болели раком молочной железы значительно чаше. В Японии отмечали также увеличение частоты заболевания раком молочной железы среди выживших после атомных бомбардировок.
Фактор питания. Многочисленные исследования установили связь между употреблением животных жиров и возникновением рака молочной железы.
Важные факторы риска развития рака молочной железы:
• женский пол;
• первая менструация до 12 лет;
• позднее наступление менопаузы (после 55 лет);
• поздние первые роды (после 30 лет) и нерожавшие женщины;
• возраст старше 50 лет;
• дисгормональная гиперплазия ткани молочной железы (мастопатия);
• наличие семейного рака молочной железы;
• мутации генов BRCA-1, BRCA-2;
• рак молочной железы ранее.

Метастазы рака молочной железы

Метастазы рака молочной железы распространяются по молочным ходам железы, лимфатическим и кровеносным сосудам. В зависимости от путей метастазирование рака молочной железы происходит в разные ткани и органы. органы.
Метастазы рака молочной железы:
1. Регионарные (в лимфатические узлы):
1.1. Подмышечные.
1.2. Подлопаточные.
1.3. Подключичные.
1.4. Надключичные.
1.5. Окологрудинные.
2. Отдаленные (по кровеносным и лимфатическим сосудам):
2.1. Подмышечные лимфатические узлы противоположной стороны.
2.2. Надключичные лимфатические узлы противоположной стороны.
2.3. Мягкие ткани, кожу.
2.4. Печень.
2.5. Легкие.
2.6. Кости: тела позвонков, тазовые, бедренные и др.
2.7. Плевру.
2.8. Яичники.
2.9. Головной мозг и другие органы.
Отдаленные метастазы рака молочной железы наиболее часто поражают кости, легкие, печень, кожу. Метастазы рака молочной железы в легкие бывают в виде одиночных или множественных узлов.

Стадии рака молочной железы

I стадия рака молочной железы — опухоль до 2 см в диаметре без прорастания в окружающую жировую клетчатку и кожу. Регионарные метастазы рака молочной железы отсутствуют.
IIа стадия рака молочной железы — опухоль от 2 до 5 см в диаметре, не прорастающая в окружающую ткань, или опухоль того же или меньшего размера, прорастающая жировую клетчатку и спаянная с кожей (симптом морщинистости, «площадки »). Регионарные метастазы рака молочной железы отсутствуют.
IIб стадия рака молочной железы — опухоль той же или меньшей степени местного распространения с одиночными (не более 2) метастазами в лимфатические узлы на стороне поражения.
IIIа стадия рака молочной железы — опухоль более 5 см в диаметре, не прорастающая в окружающую ткань, или опухоль любого размера, прорастающая подлежащие мышечные слои или кожу (симптом «лимонной корки», ограниченный отек, возможно изъязвление кожи, втяжение соска). Регионарные метастазы рака молочной железы отсутствуют.
IIIб стадия рака молочной железы — опухоль той же или меньшей степени местного распространения с одиночными (не более 2) ограниченно смещаемыми или множественными метастазами в лимфатических узлах на стороне поражения.
IVa стадия рака молочной железы — местно-распространенная опухоль с наличием распространения по коже (сателлиты) или обширным изъязвлением, или фиксированная к грудной клетке, или с тотальным отеком молочной железы. Все острые формы рака молочной железы, рожеподобные, маститоподобные, панцирные. Регионарные метастазы рака не определяются.
IV6 стадия рака молочной железы — опухоль той же степени местного распространения с любыми вариантами регионарного метастазирования или опухоль меньшей степени местного распространения с одиночными ограниченно смещаемыми или множественными смещаемыми регионарными метастазами. Опухоль любой степени местного распространения с клинически определяемыми отдаленными метастазами рака молочной железы.

Диагностика рака молочной железы

Осмотр молочной железы проводится в хорошо освещенном помещении с опущенными, а затем поднятыми руками. При этом отмечается наличие асимметрии, деформации контура, отёк или покраснение кожи молочной железы деформацию ареолы, изменение положения соска.
Ощупывание молочной железы проводится обязательно в положении и стоя, и лёжа. Определяется консистенция ткани железы, наличие уплотнённых участков или опухолей, взаимоотношение их с окружающими тканями. При поверхностных опухолях определяется симптомы «площадки» и «умбиликации». Обязательный элемент обследования — ощупывание лимфатических узлов.
Маммография в диагностике рака молочной железы:
Рентгенологическое исследование на специально разработанных аппаратах — основной метод ранней диагностики рака молочной железы. Маммография обладает высокой диагностической достоверностью при раке молочной железы, достигающей 83-95 %.
При рентгенологической диагностике рака молочной железы различают первичные и вторичные признаки злокачественности. Первичным признаком рака молочной железы является наличие опухолевидной тени и микрокальцинатов, тень опухоли может иметь неправильную форму — звездчатую или амебовидную, с неровными, нечеткими контурами, характерной радиарнои тяжистостью. Часто опухолевый узел сопровождается «дорожкой» к соску и втяжением последнего; утолщением кожи железы, иногда ее втяжением. Одним из наиболее достоверных и ранних рентгенологических признаков рака молочной железы является наличие микрообызвествлений, являющихся отражением отложения солей кальция в стенке протока. Симптомы со стороны кожи, соска, окружающих опухоль тканей, относят к вторичным (косвенным) рентгенологическим признакам рака молочной железы.
Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография (КТ и МРТ) — вспомогательные методы в диагностике рака молочной железы, но они чрезвычайно важны в диагностике распространённых процессов, когда необходимо найти первичную опухоль при скрытом раке, оценить состояние внутригрудных лимфатических узлов, исключить метастатическое поражение печени, лёгких, скелета.
Ультразвуковое исследование в диагностике рака молочной железы:
Чувствительность метода УЗИ составляет 98,4%, а специфичность — 59%. Показано УЗИ у женщин молодого возраста (до 35-40 лет), у которых рентгенологическая диагностика затруднена из-за плотного однородного фона железы, наблюдаемого у 57 % больных. С помощью ультразвукового исследования удается выявить рак молочной железы в 65-92 % случаев.
Тонкоигольная аспирационная биопсия — наиболее простой способ получения материала для цитологического исследования в амбулаторных условиях, не требует анестезии.
Трепан-биопсия в диагностике рака молочной железы. Использование специальной иглы позволяет получить необходимое количество ткани для гистологического изучения рака молочной железы. Этот метод также применяют амбулаторно, однако он уже требует местной анестезии. Введение иглы проводят под контролем УЗИ или маммографии (стереотаксическая биопсия).
Хирургическая биопсия применяется при подозрении на рак молочной железы, если при тонкоигольной аспирапионной биопсии и трепан-биопсии не удалось подтвердить (исключить) онкологическое заболевание молочной железы. В таких случаях требуется госпитализация больной, как правило, общая анестезия, срочное гистологическое исследование удалённого препарата и при необходимости расширение объёма операции вплоть до мастэктомии (удаление молочной железы).
Цитологическое и иммуноцитологическое исследование:
Цитологическое исследование пунктата позволяет диагностировать рак молочной железы путём выявления злокачественных элементов рака или диагностировать доброкачественные изменения.
Цитологическое исследование выделений из соска обязательно только при наличии кровянистых или обильных выделений из одного протока.

Клиника рака молочной железы

Узловая форма рака молочной железы. Локальный рост в виде узла встречают наиболее часто. При ощупывании выявляют плотное, округлое, бугристое безболезненное образование с нечёткими контурами, нередко ограниченно подвижное из-за прорастания окружающих тканей. В случае расположения под соском и малых размерах опухоли первые симптомы рака молочной железы следующие: отклонение соска в сторону, его фиксация или втяжение. Другие симптомы рака молочной железы: фиксация кожи над опухолевым узлом (симптом площадки) или её втяжение (симптом умбиликации). Лимфатический отёк кожи («лимонная корка») — поздний симптом рака молочной железы. Увеличение или уплотнение подмышечных лимфатических узлов даже при небольшой подвижной опухоли с чёткими контурами должно вызвать подозрение на рак молочной железы.
При УЗИ характерно превышение высоты образования над шириной, неровные края, наличие акустической тени, неоднородная внутренняя структура.
При маммографии выявляют образование с неровными, лучистыми (спикулообразными) краями, часто содержащее микрокальцинаты. Можно определять «дорожку» к соску или грудной мышце, увеличенные подмышечные лимфатические узлы повышенной плотности и округлой формы. Выявление скоплений микрокальцинатов по ходу протоков к соску может свидетельствовать о продолженном внутрипротоковом росте рака молочной железы.
Отёчная форма рака молочной железы. При отечной форме симптомы рака молочной железы: распространенное утолщение и покраснение кожи. УЗИ признаком отёка молочной железы может быть утолщение кожи. Рентгенологически можно определить опухолевый узел и типичные изменения мягких тканей в виде поперечной тяжистости. скоплений микрокальцинатов.
Рожистоподобный рак молочной железы. При этой форме симптомы рака молочной железы: выраженное покраснение кожи с неровными языкообразными краями, внешне напоминающими рожистое воспаление. Покраснение распространяется на грудную стенку. Беспокоит высокая (до 40 °С) температура тела. Течение злокачественное, опухоль быстро метастазирует в лимфатические узлы и отдалённые органы. УЗИ и маммография малоэффективны. Данные УЗИ могут быть интерпретированы как характерные и для воспалительного процесса, а маммография затруднена в связи с невозможностью проведения полноценной компрессии железы. В этих случаях необходима биопсия ткани молочной железы (предпочтительнее трепан-биопсия).
Маститоподобная форма рака молочной железы. Молочная железа увеличена в объёме за счёт быстро растущей опухоли без чётких контуров. Кожа железы над опухолью покрыта розовыми пятнами (раковый лимфангит) или красная. Железа ограничена в подвижности. Часто наблюдают повышение температуры тела, хотя и не обязательно до высоких цифр. При тонкоигольной аспирационной биопсии — гнойного отделяемого нет или получают гнойно-геморрагическое содержимое. УЗИ не информативно, маммография затруднена из-за технических проблем (невозможность компрессии железы) и высокой плотности ткани.
Рак Педжета. Локализованный рак соска и ареолы считают наиболее благоприятной формой рака молочной железы. Клинически проявляется в виде явлений мацерапии (экземы) и изъязвления соска. Больных нередко длительно наблюдают дерматологи. При медицинских осмотрах наличие корочки ошибочно расценивают как высохший секрет из протоков. При прогрессировании заболевания сосок разрушается и на его месте возникает язвенная поверхность. При поражении соска и ареолы УЗИ неинформативно. При маммографии можно выявить микрокальцинаты или перестройку структуры ткани железы под соском.
Скрытый (оккультный) рак. Первый симптом скрытого рака молочной железы — увеличение поражённых метастазами подмышечных лимфатических узлов без определяемой клинически опухоли в самой железе. При наличии увеличения подмышечных лимфатических узлов показано проведение УЗИ и маммографии, тонкоиголвной аспирационной биопсии лимфатических узлов под контролем УЗИ. Использование маммографии, КТ, МРТ, позволяет выявить локализацию первичной опухоли.

Лечение рака молочной железы

Хирургическое лечение рака молочной железы. Операция — ведущий метод в лечении больных раком молочной железы.
Мастэктомия (удаление молочной железы) остаётся методом выбора при лечении большого числа больных раком молочной железы из-за распространённости процесса или противопоказаний к органосохраняющим операциям. Радикальную мастэктомию (операция Холстеда) в настоящее время выполняют только при прорастании опухоли в большую грудную мышцу. Модифицированная радикальная мастэктомия (операция Пейти) отличается сохранением большой грудной мышцы, но при этом удаляют малую грудную мышцу. Сохранение большой грудной мышцы снижает инвалидизацию больных, улучшает условия для последующего протезирования или реконструкции молочной железы.
Операция Маддена предусматривает сохранение как большой, так и малой грудной мышцы. Эту операцию в настоящее время считают оптимальным вариантом радикальной мастэктомии при узловых формах рака молочной железы, так как она носит щадящий характер.
Органосохраняющие резекции. Под туморэктомией понимают удаление только первичной опухоли без обширного иссечения неизменённых тканей с гистологическим подтверждением полного удаления опухоли. Остальные виды операций предполагают удаление не менее 2 см здоровой ткани по краям от опухоли.
Органосохраняющие операции обязательно дополняют лучевой терапией.
Реконструктивные операции при лечении рака молочной железы проводят как одновременно с радикальной операцией на железе, так и в отсроченном варианте.
Общеизвестные методики одномоментной и отсроченной реконструкции после радикальных мастэктомий заключаются в перемещении кожно-мышечного лоскута спины, передней брюшной стенки, ягодицы или имплантации протеза.
Возможность выполнения реконструктивных операций с хорошими результатами способствует быстрому восстановлению психосоматического статуса больных.
Радикальная секторальная резекция.
Сам термин определяет, что удаляемый объём ткани соответствует сектору ткани молочной железы (как правило, несколько долей) с опухолью и магистральными протоками.
Подмышечная лимфодиссекция (удаление лимфатических узлов). При лимфодиссекции преследуют не только лечебные, но и диагностические цели — определение показаний к химиотерапии и прогноза заболевания. Для исследования следует удалить и гистологически изучить не менее 10 лимфатических узлов.
Химиотерапия в лечении рака молочной железы. Хирургическое удаление опухоли — только один из компонентов комплексного лечения рака молочной железы. У большинства больных после операции, а при распространённом процессе и до неё требуется проведение химиотерапии.
Современные схемы лечения рака молочной железы позволяют добиться выраженного клинического эффекта у 50—80% больных распространенным раком молочной железы.
В настоящее время препаратами выбора первой линии химиотерапии у большинства больных служат комбинации с антрациклинами.
В 1990-е годы в клиническую практику вошли новые препараты: паклитаксел, допетаксел, винорелбин, капецитабин, гемцитабин. Высокая противоопухолевая активность препаратов нового класса привела к разработке режимов комбинированной химиотерапии с использованием этих препаратов и антрапиклинов.
В 1999 г. начато использование препарата трастузумаб, который относят к классу моноклональных антител и который открывает новый метод биологической терапии опухолей.
Адъювантная химиотерапия. Термин «адъювантная терапия» обозначает комплекс дополнительных лечебных мероприятий, направленных на уничтожение скрытых метастазов после радикального удаления первичного очага опухоли. С её помощью удаётся увеличить выживаемость больных и продлить безрецидивный период.
Неоадъювантная химиотерапия в лечении рака молочной железы нацелена не только на подавление или уничтожение возможно существующих микрометастазов, но и на уменьшение размеров первичной опухоли. Считают, что в ряде случаев появляется возможность перевода местно-распространённой опухоли в резектабельную форму.
Гормонотерапия при лечении рака молочной железы.
В основе всех методов гормонотерапии рака молочной железы лежит попытка воспрепятствовать воздействию эстрогенов на опухолевые клетки.
Антиэстрогены блокируют рецепторы эстрогенов в опухоли. Их использование возможно в любой возрастной группе. Стандартом лечения при гормонотерапии рака молочной железы у женщин в менопаузе пока остаётся тамоксифен. У больных 50 лет и старше тамоксифен сокращает ежегодно риск возникновения рецидива заболевания на 29%, а смертность на 20%.
Ингибиторы ароматазы (летрозол, анастрозол, эксеместан). Ингибирование ароматазы приводит к снижению уровня эстрогенов и в случае гормоночувствительности к регрессии опухоли или замедлению её роста. В настоящее время препараты этого класса вытесняют антиэстрогены не только в лечебном, но и в адъювантном режиме.
Прогестины. Препараты используют в качестве «третьей линии» (после тамоксифена и ингибиторов ароматазы).
Лучевое лечение рака молочной железы— один из основных методов при комбинированном лечении рака молочной железы. Технические возможности позволяют подвести необходимую дозу излучения, как к первичному очагу, так и регионарному лимфатическому коллектору и вызвать тем самым полное или достаточно глубокое повреждение опухолевых структур в зонах воздействия. Органосохраняющие операции обязательно дополняются послеоперационной лучевой терапией.
В современных онкологических центрах 5-летняя выживаемость при I стадии рака молочной железы составляет 96%, при II — 90%, при III — 80%, при IV - 67%.

Профилактика рака молочной железы

Первичная профилактика рака молочной железы: нормализация семейной жизни, детородной функции, грудное вскармливание детей.
Вторичная профилактика рака молочной железы заключается в выявлении и лечении нарушений эндокринной системы, патологии женских половых органов
Скрининг на рак молочной железы. Под скринингом понимают регулярное профилактическое обследование лиц с повышенным риском рака молочной железы. Но и отсутствие факторов риска не может исключить возможность развития рака молочной железы.
Цель скрининга — выявление рака молочной железы на ранних стадиях. Единственный метод ранней диагностики — маммография.
При случаях семейного рака молочной железы маммографию рекомендуют проводить ежегодно с возраста 35 лет. Всем остальным женщинам маммографию проводят ежегодно с 50 лет. Женщины старше 75 лет должны самостоятельно принимать решение об участии в маммографическом скрининге, поскольку риск смерти от рака, выявленного при регулярном клиническом обследовании, в этом возрасте снижается.
Профилактические осмотры. Осмотр проводит каждый врач при первичном осмотре пациентки. Врач должен обратить внимание пациентки на методику обследования, порекомендовать провести самообследование дома в этот же день, чтобы запомнить нормальное строение молочных желёз.
Самообследование молочной железы. Самообследование молочной железы — простой, не требующий затрат и специального оборудования метод диагностики патологических состояний молочной железы. Более 80% случаев онкологических заболеваний молочной железы женщины обнаруживают самостоятельно. Лучший способ освоения методики самообследования — обучение женщин медицинским работником во время клинического осмотра. Далее женщина проводит самообследование регулярно.

Назад в раздел раковые болезни