Рак ободочной кишки

Рак ободочной кишки — раковое заболевание, развивающееся из эпителия слизистой ободочной кишки. Рак ободочной кишки занимает 2-3-е место в структуре заболеваемости раковыми заболеваниями желудочно-кишечного тракта и составляет от 4 до 6 % в общей структуре онкологической заболеваемости. Заболеваемость раком ободочной кишки у лиц обоего пола в России 20 на 100 000 населения. Смертность от новообразований ободочной кишки в России 13 на 100 000 населения. Следует отметить, что в течение 2 лет с момента обнаружения заболевания без лечения или после паллиативных операций погибают 85-90 % больных раком ободочной кишки.

Причины рака ободочной кишки

1) Характер питания населения (пища с преобладанием животных жиров, белков и рафинированных углеводов (сахар).
2) Малоподвижный образ жизни, ожирение, возраст старше 50 лет.
3) Гипотония и атония кишечника в пожилом возрасте — хронические запоры.
4) Наличие в кишечном содержимом эндогенных канцерогенов — индола, скатола, гуанидина, метаболитов стероидных гормонов — и их воздействие на слизистую кишки в условиях длительного застоя каловых масс.
5) Хроническая травматизация калом слизистой оболочки толстой кишки в местах физиологических изгибов.

Предраковые заболевания ободочной кишки

Предраковые заболевания ободочной кишки:
♦ хронические колиты, в частности хронический неспецифический язвенный колит и гранулематозный колит (болезнь Крона), которые составляют основную группу факультативных предраковых заболеваний;
♦ дивертикулы (дивертикулез) ободочной кишки (дивертикулиты). Озлакочествляются редко;
♦ полипозное поражение ободочной кишки (облигатный предрак), которое может быть в виде:
а) одиночных полипов (аденоматозный, ворсинчатый), которые озлакочествляются в 45-50 % случаев, особенно полипы величиной более 2 см; ворсинчатые полипы озлокачествляются чаще;
б) множественного полипоза ободочной кишки.
Болезнь Крона (БК) — это хроническое неспецифическое воспаление подслизистого слоя с изъязвлением слизистой, гранулематозными изменениями (отсюда второе название — гранулематозный колит), свищами, инфильтратами, сопровождающимися сужением просвета, воспалением, утолщениями стенки кишки. БК может локализоваться и в прямой кишке, но наиболее часто — в терминальном отделе подвздошной кишки. Рельеф кишечника напоминает «булыжную мостовую», с линейными язвами.
Полипы бывают гиперпластические (воспалительные) и аденоматозные (железистые).
Морфологически полипы представляют разрастания железистой ткани со стромой, отличающейся от нормальной слизистой оболочки полиморфизмом клеточных элементов, высокой митотической активностью, полной или частичной утратой способности к дифференциации.
Полипы бывают гладкие и бархатистые (ворсинчатые). Выделение двух групп полипоза толстой кишки — наследственные и ненаследственные — является целесообразным, так как при генетически обусловленных формах необходимо обследовать родственников и всех членов семьи заболевшего даже при отсутствии жалоб на дисфункцию желудочно-кишечного тракта.

Формы рака ободочной кишки

Рак ободочной кишки может локализоваться в любых анатомических отделах, но частота их поражения неодинакова. Преобладающей локализацией рака в ободочной кишке является сигмовидная кишка — 50 %, на втором месте слепая кишка — 21-23 % . Остальные отделы поражаются гораздо реже.
Формы рака ободочной кишки:
1) экзофитная (полиповидная, ворсинчато-папиллярная, узловая).
2) эндофитная (инфильтрирующая, язвенно-инфильтративная, циркулярно-стриктурирующая).
3) переходная или смешанная.
Рак ободочной кишки с преимущественно экзофитной формой роста чаще наблюдается в правой половине ободочной кишки, а с преимущественно инфильтрирующим характером роста — в левой половине ободочной кишки.
Классификация рака ободочной кишки:
1. Аденокарцинома:
а) высокодифференцированная;
б) умереннодифференцированная;
в) мало дифференцированная.
2. Слизистая аденокарцинома:
а) мукоидный;
б) слизистый;
в) коллоидный рак.
3. Перстневидно-клеточный рак — мукоцеллюлярный.
4. Недифференцированный рак (carcinoma simplex, медуллярный, трабекулярный).
5. Неклассифицируемый рак.

Метастазы рака ободочной кишки

Метастазы рака ободочной кишки распространяются по лимфатическим и кровеносным сосудам, а также имплантационно.
Метастазирование по лимфатическим сосудам происходит в регионарные лимфатические узлы брюшной полости.
Метастазы рака ободочной кишки распространяются по кровеносным сосудам после прорастания опухоли в венозную сеть прежде всего в печень, легкие, кости и другие органы.
Имплантационные метастазы рака ободочной кишки возникают при прорастании опухолью всех слоев стенки кишки, отрыве раковых клеток от основной массы опухоли и их имплантацией по брюшине. Эти раковые клетки дают начало мелкобугристому высыпанию, называемому карциноматозом брюшины. Последний обычно сопровождается раковым асцитом. Проявлением карциноматоза являются метастазы рака ободочной кишки в пупок и по брюшине малого таза. Эти метастазы могут быть определены при первичном осмотре больного с применением пальцевого ректального и вагинального методов обследования. Их обнаружение свидетельствует о запущенном процессе.

Стадии рака ободочной кишки

I стадия рака ободочной кишки — рак до 1,5 см в наибольшем измерении, локализующийся в пределах слизистой оболочки и подслизистого слоя кишечной стенки.
II стадия рака ободочной кишки — рак:
а) больших размеров, но занимающий не более полуокружности кишки и не прорастающий серозный покров. Регионарных метастазов нет;
б) такого же или меньшего размера, но имеются одиночные метастазы в ближайших регионарных лимфатических узлах.
III стадия рака ободочной кишки — рак:
а) занимает более половины окружности кишки, прорастает все слои ее стенки и серозный покров; метастазов нет;
б) любого размера, но при наличии множественных метастазов в регионарных лимфатических узлах.
IV стадия рака ободочной кишки — обширная опухоль, прорастающая в соседние органы, наличие множественных лимфогенных метастазов или опухоль любых размеров с наличием отдаленных метастазов.

Симптомы рака ободочной кишки

Симптомы рака ободочной кишки:
1. Боли в животе. Как начальный признак в 2-3 раза чаще встречаются при расположении опухоли в правой половине ободочной кишки. По своему характеру болевые ощущения могут быть самыми разнообразными — от тупых, ноющих незначительных болей до сильных, приступообразных. Появление таких болей свидетельствует о нарушении пассажа кишечного содержимого, развитии кишечной непроходимости, наблюдающейся чаще всего при левосторонней локализации рака ободочной кишки.
2. Кишечный дискомфорт (потеря аппетита, отрыжка, иногда рвота, чувство тяжести в верхней половине живота). Эти симптомы рака ободочной кишки чаще наблюдаются при поражении поперечно-ободочной кишки, правой ее половины, реже — при левосторонней локализации рака ободочной кишки.
3. Кишечные расстройства (запоры, поносы, чередование запоров с поносами, урчание и вздутие живота). Эти симптомы рака ободочной кишки чаще всего наблюдаются при левосторонней локализации рака. Конечным этапом нарушения кишечного пассажа является развитие частичной, а затем и полной обтурационной толстокишечной непроходимости.
4. Патологические выделения в виде крови, слизи, гноя во время акта дефекации — частое проявление рака конечных отделов сигмовидной кишки.
5. Нарушение общего состояния больных выражается недомоганием, повышенной утомляемостью, слабостью, похуданием, лихорадкой, бледностью кожных покровов и анемией. Все эти общие симптомы рака ободочной кишки связаны с интоксикацией организма, обусловленной распадающейся раковой опухолью и инфицированным кишечным содержимым.

Клинические формы рака ободочной кишки

1. Токсико-анемическая форма рака ободочной кишки — чаще всего наблюдается при раке правой половины ободочной кишки, при котором на первый план выступают признаки нарушения общего состояния больных на фоне прогрессирующей анемии и лихорадки. Такие больные значительное время обследуются в различных лечебных учреждениях по поводу анемии неясного генеза, пока не появятся кишечные расстройства. Этот контингент больных нуждается в тщательном специальном исследовании всей толстой кишки.
2. Энтероколитическая форма рака ободочной кишки — клиническая картина заболевания начинается с кишечных расстройств. Таким больным очень часто ставят различные диагнозы: колит, энтерит, энтероколит, а при наличии крови в кале или при жидком кале — диагноз дизентерии. Поэтому при наличии перечисленных симптомов всегда требуется тщательное исследование всей толстой кишки.
3. Диспепсическая форма рака ободочной кишки — характерно наличие признаков желудочно-кишечного дискомфорта. При этой форме течения рака ободочной кишки зачастую ставят различные диагнозы: гастрит, язвенная болезнь, холецистит, гепатит и т.п, поэтому проводят обследование только верхних отделов желудочно-кишечного тракта. При дальнейшем прогрессировании заболевания присоединяются кишечные расстройства, и правильный диагноз устанавливают только после полного рентгеноэндоскопического исследования толстой кишки.
4. Обтурационная форма рака ободочной кишки — чаще всего является проявлением рака левой половины ободочной кишки с симптомами прогрессирующей кишечной непроходимости (частичная и полная обтурационная толстокишечная непроходимость).
5. Псевдовоспалительная форма рака ободочной кишки — в клинической картине заболевания на первое место выступают признаки воспалительного процесса в брюшной полости. Этот симптомокомплекс часто является проявлением течения рака ободочной кишки, осложненного гнойно-воспалительным процессом по типу параколита. Данная форма рака трудна для диагностики, так как в зависимости от локализации опухоли клиническая картина может симулировать острый аппендицит, холецистит, аднексит, пиелонефрит и другие воспалительные заболевания органов брюшной полости и малого таза.

Диагностика рака ободочной кишки

Рентгенологическая диагностика рака ободочной кишки — ирригоскопия, ирригография, обзорная рентгенография брюшной полости.
Исследование ободочной кишки проводится с применением контрастного вещества — раствора сернокислого бария, который вводится в толстую кишку с помощью клизмы.
При раке ободочной кишки выявляется дефект наполнения толстой кишки, наблюдается сужение просвета кишки, ее нерасправление, нарушение перистальтики, а также затекание контрастного вещества за пределы контура кишки при появлении свищевого хода.
Обзорная рентгенография брюшной полости позволяет определить чаши Клойбера. Они свидетельствуют о нарушении пассажа по кишке, но могут быть как при обтурационной непроходимости, так и при паралитической.
Эндоскопическая диагностика рака ободочной кишки — ректороманоскопия, фиброколоноскопия, лапароскопия (с биопсией, взятием мазков для цитологического и гистологического исследований).
Фиброколоноскопия позволяет осмотреть просвет толстой кишки до купола слепой кишки. Исследование включает обязательное взятие материала на цитологическое и гистологическое исследования.
Специальные дополнительные методы исследования для уточнения степени распространенности рака ободочной кишки:
♦ сканирование печени — для диагностики гематогенных метастазов;
♦ УЗИ и компьютерная томография — для диагностики метастазов в печень и забрюшинные лимфатические узлы и коллекторы.

Лечение рака ободочной кишки

Основным методом лечения рака ободочной кишки является хирургический.
Хирургическое лечение рака ободочной кишки включает в себя:
1. Радикальные операции:
а) одномоментные: правосторонняя гемиколэктомия, резекция поперечной ободочной кишки, левосторонняя гемиколэктомия, внутрибрюшная резекция сигмовидной кишки, передняя резекция ректосигмоидного отдела толстой кишки с восстановлением кишечной непрерывности или резекция ректосигмы по Гартману;
б) двух- и трехэтапные операции: операция Цейдлера—Шлоффера (колостомия + резекция кишки + закрытие кишечной стомы), операция обструктивной резекции ободочной кишки по Микуличу или по Грекову и др.;
в) комбинированные операции с резекцией смежных органов и окружающих тканей при местно-распространенных формах рака ободочной кишки
2. Паллиативные операции:
а) наложение обходного анастомоза;
б) наложение кишечной стомы — илеостома, цекостома, трансверзостома, сигмостома.
Лекарственное лечение рака ободочной кишки проводится в режимах моно- и полихимиотерапии
Лучевое лечение рака ободочной кишки в настоящее время применяется ограниченно, что обусловлено такими факторами, как подвижность ободочной кишки, небольшая толщина стенки, опасность перфорации, а также радиорезистентность аденокарциномы толстой кишки.

Отдаленные результаты лечения больных ранними стадиями рака ободочной кишки удовлетворительные. При опухолях, ограниченных слизистой оболочкой, 5-летняя выживаемость достигает 90-100 % . При II стадии этот показатель снижается до 70 %. При III стадии с метастазами в лимфатические узлы 5-летняя выживаемость составляет около 30 %.

Профилактика рака ободочной кишки

1. Профилактические осмотры групп населения повышенного риска ранних форм рака ободочной кишки.
2. Диспансеризация, наблюдение и лечение больных с предопухолевыми заболеваниями и доброкачественными опухолями.
3. Формирование и пропаганда здорового образа жизни, рационального питания.

Назад в раздел раковые болезни