Рак пищевода

Рак пищевода — раковое заболевание, развивающееся из эпителия слизистой пищевода.
Рак пищевода занимает 9-10-е место в структуре заболеваемости раковыми заболеваниями. Заболеваемость раком пищевода в России имеет тенденцию к снижению: с 6,4 на 100 000 до 5,2 на 100 000 населения; убыль показателя составила 18 % за десять лет. Рак пищевода чаще встречается у мужчин, женщины болеют им в 2-3 раза реже. Болеют люди пожилого возраста, в возрастной группе лиц старше 60лет находится до 80 % всех заболевших раком пищевода. В возрасте до 30 лет рак пищевода описан только в виде единичных наблюдений.

Причины рака пищевода

Причины рака пищевода: 1) систематический прием горячей, обжигающей, грубой, плохо пережеванной пищи, потребление крепких алкогольных напитков и курение. Эти факторы вызывают хронические воспалительные процессы, которые при длительном существовании приводят к развитию злокачественных новообразований. Здесь же следует отметить процессы, влекущие за собой развитие рубцов, хронических воспалительных изменений — послеожоговые стриктуры, эзофагиты на почве грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, «короткого» пищевода и др.
2) Наряду с этим рак пищевода носит и профессиональный характер — чаще болеют механизаторы: трактористы, шоферы, комбайнеры.
3) Еще одна важная причина рака пищевода — лейкоплакия. Лейкоплакия слизистой оболочки переходит в рак пищевода в 48 % случаев. Поэтому большинство исследователей считают лейкоплакию облигатным предраком.
4) Отмечена связь между раком пищевода и сидеропеническим синдромом, возникающим вследствие понижения содержания железа в плазме (сидеропения).
5) Как причины рака пищевода выступают полипы и доброкачественные опухоли.

Формы рака пищевода

Различают 3 формы рака пищевода:
♦ язвенный рак пищевода (блюдцеобразный, кратерообразный) — растет в просвет пищевода преимущественно по длине (экзофитный рост);
♦ узловой рак пищевода (грибовидный, папилломатозный) — имеет вид цветной капусты, сужает просвет пищевода, при распаде может напоминать язвенный рак;
♦ инфильтрирующий рак пищевода (скирр, стенозирующий) — развивается в подслизистом слое, циркулярно охватывает пищевод, проявляется в виде белесоватой плотной слизистой, на фоне которой могут возникать изъязвления;
По гистологическому строению в 97-99 % случаев рак пищевода является плоскоклеточным различной степени зрелости: с ороговением и без ороговения.
В 1-3 % случаев обнаруживают железистые формы, развивающиеся из желез слизистой оболочки пищевода или из дистопированного эпителия. В редких случаях обнаруживается низкодифференцированный рак.

Метастазы рака пищевода

Метастазы рака пищевода распространяются по лимфатическим и кровеносным сосудам. Для рака пищевода характерно внутристеночное распространение опухолевых метастазов по лимфатическим путям на расстояние 4-5, а иногда и 10 см от видимого края опухоли. Нередко наблюдаются так называемые «пылевые» метастазы рака пищевода на слизистой оболочке гораздо дальше (обычно выше) определяемого микроскопически края опухоли. Далее метастазы рака пищевода распространяются в лимфатические узлы. Метастазы рака пищевода по кровеносным сосудам наблюдаются в печени, легких, реже — в костной системе.

Стадии рака пищевода

I стадия рака пищевода — рак поражает слизистую оболочку и подслизистую основу стенки пищевода.
II стадия рака пищевода — рак поражает и мышечную оболочку пищевода. Имеется сужение просвета пищевода. Обнаруживаются единичные метастазы в регионарных лимфатических узлах.
III стадия рака пищевода — рак прорастает все слои стенки пищевода, переходит на околопищеводную клетчатку или серозную оболочку. Сужение пищевода. Множественные метастазы рака пищевода в регионарных лимфатических узлах.
IV стадия рака пищевода — рак прорастает все слои стенки пищевода, околопищеводную клетчатку, распространяется на прилежащие органы. Может иметься пищеводно-трахеальный или пищеводно-бронхиальныи свищ, множественные регионарные и отдаленные метастазы рака пищевода.

Симптомы рака пищевода

Ранние симптомы рака пищевода: прогрессирующее ухудшение общего состояния больных, снижение аппетита, нарастание общей слабости, снижение работоспособности, потеря массы тела. Нарастая исподволь, постепенно, эти симптомы рака пищевода длительное время остаются незамеченными самими
больными. Первым, но, к сожалению, не ранним симптомом рака пищевода является дисфагия — нарушение глотания пищи. Этот симптом наблюдается более чем у 75 % больных раком пищевода. Больные лучше проглатывают пищу, прием которой вызывает обильное слюноотделение (жареное мясо, колбаса, селедка), и хуже — черный хлеб, вареный картофель, вареное мясо. Вначале тщательным пережевыванием пищи и запиванием ее водой удается снять тягостные явления этого симптома рака пищевода, что позволяет больным питаться без ограничений. В этих случаях дисфагия носит периодический характер и наблюдается лишь в случаях поспешного приема пищи, проглатывания больших, плохо разжеванных кусков. По мере прогрессирования этот симптом рака пищевода становиться постоянным.
У некоторых больных первым симптомом рака пищевода является обильное слюнотечение. Обычно оно появляется при резких степенях сужения пищевода.
Примерно в 17-20 % случаев симптомом рака пищевода является боль за грудиной или в надчревной области, в спине. Больные чаще отмечают тупую, тянущую боль за грудиной, реже — чувство сдавления или сжатия в области сердца, распространяющиеся вверх на шею. Боль может возникать в момент глотания и исчезать через некоторое время после того, как пищевод освободится от пищи. Реже боль носит постоянный характер и усиливается при прохождении пищи по пищеводу. Боль при раке пищевода может ощущаться при раздражении нервных окончаний в изъязвившейся и распадающейся опухоли проходящими пищевыми массами. В таких случаях больные чувствуют, как пищевой комок, проходя через определенное место пищевода, «царапает», «обжигает» его.
Больные раком пищевода - люди с дефицитом массы тела. Потеря массы тела связана прежде всего с ограниченным поступлением в организм больного пищи, а не с токсическим влиянием распространенного опухолевого процесса. Особенно значительная потеря массы тела наблюдается при крайних степенях дисфагии, когда больной теряет возможность принимать даже жидкость, вследствие чего общее его состояние резко ухудшается от обезвоживания организма.
Запах изо рта, неприятный вкус во рту, обложенный язык, тошнота, срыгивание — эти симптомы рака пищевода, обычно мало выраженные в ранних стадиях рака пищевода, достаточно хорошо проявляются при распространенных формах заболевания и могут быть объяснены не только сужением пищевода, но и нарушением обмена веществ
Другие симптомы рака пищевода: при распространенном раке пищевода можно наблюдать осиплость голоса, что является следствием сдавления метастазами или прорастания опухолью возвратного нерва. При распространенном раке шейной части пищевода, а также при опухоли грудной его части нередко возникает поперхивание и кашель при глотании жидкой пищи из-за нарушения функции замыкающего аппарата гортани или образования пищеводно-трахеального, пищеводно- бронхиального свища. У таких больных развиваются признаки аспирационной пневмонии.

Диагностика рака пищевода

Основным методом диагностики рака пищевода является рентгенологический.
Метод позволяет определить форму роста опухоли, локализацию, протяженность, наличие ряда осложнений. Рентгенологически наиболее постоянные симптомы рака пищевода: отсутствие перистальтики стенки пищевода на участке расположения опухоли, нарушение рельефа слизистой оболочки стенки пищевода, дефект наполнения, сужение просвета или прорастание стенки органа опухолью.
При распространенном процессе рентгенологически отмечают сужение просвета пищевода до образования узкой трубки с неровными, бугристыми краями вплоть до полного сужения пищевода с развитием расширения органа над местом сужения.При образовании пищеводно-трахеального или пищеводно-бронхиального свища контраст при глотании попадает в дыхательные пути и контрастирует их.
Компьютерная томография используется и при диагностике метастатического поражения печени, лимфатических узлов брюшной полости.
Эзофагоскопия является обязательным методом диагностики рака пищевода. Метод призван уточнить локализацию опухоли, протяженность поражения, выявить наличие множественности поражения слизистой, определить фоновое состояние слизистой пищевода. Однако эзофагоскопии должно предшествовать рентгенологическое исследование. Во время эндоскопического исследования практически во всех случаях удается произвести биопсию опухоли или взять материал для цитологического исследования. Положительные результаты морфологического исследования (обнаружение в материале раковых клеток) делают диагноз несомненным. Сравнительная простота забора материала для морфологического исследования во время эзофагоскопии позволяет добиться морфологического подтверждения диагноза в 85-92 % случаев.
Лапароскопическая диагностика рака пищевода морфологически подтверждает метастазы рака пищевода в печени, лимфатических узлах, на брюшине.
Ультразвуковое исследование в диагностике рака пищевода выполняется с целью выявления метастатических поражений печени, выявления увеличенных лимфатических узлов в регионарных зонах ниже диафрагмы и доступных зонах средостения, забрюшиннои клетчатке, оценки внутристеночного распространения опухоли.

Лечение рака пищевода

Лечение рака пищевода осуществляется следующими методами:
♦ хирургическим;
♦ лучевым;
♦ комбинированным (сочетающим лучевой и хирургический компоненты);
♦ комплексным (представляющим сочетание хирургического, лучевого и лекарственного (химиотерапевтического) методов лечения).
Низкая чувствительность опухоли к существующим химиопрепаратам, паллиативный и кратковременный эффект лучевой терапии делают хирургическое лечение рака пищевода вмешательство методом выбора в лечении больных раком пищевода.
При хирургическом лечении рака пищевода производится частичное удаление или полное удаление пищевода с одномоментной пластикой пищевода желудком в зависимости от распространенности процесса. При выполнении операции при раке пищевода обязательным является удаление лимфатических узлов по зонам метастазирования рака пищевода.
Летальность при таких видах операции находится в пределах 7-10 %. В качестве трансплантата в ряде случаев используют, кроме желудка, тонкую или толстую кишку.
При неоперабельном раке грудного отдела пищевода проводятся паллиативные вмешательств в виде наложения обходного анастомоза сужения пищевода. В случае нерезектабельной опухоли возможно наложение гастростомы. Больные раком пищевода с наложенной гастростомой могут быть подвергнуты лучевой терапии.
Лучевое лечение рака пищевода остается единственным методом лечения для большинства больных, которым оперативное лечение противопоказано ввиду имеющейся у них сопутствующей патологии (выраженные расстройства сердечно-сосудистой, дыхательной систем и др.) В ряде случаев лучевое лечение носит изначально паллиативной характер (после проведенной ранее гастростомии). Применение современных методик облучения позволяет добиться исчезновения тягостных клинических проявлений заболевания у 35-40 % больных.
Весьма эффективными при лечении рака пищевода оказались методы внутриполостного облучения. При этом тонкий зонд с радиоактивным кобальтом вводится в просвет пищевода и устанавливается на уровне поражения. Источники излучения устанавливают на 1 см ниже и выше определяемых границ опухоли. Наиболее благоприятным следует считать сочетание дистанционного облучения с внутриполостным.
Комбинированное и комплексное лечение рака пищевода.
Доказано, что предоперационная лучевая терапия замедляет рост опухоли, расширяет резектабельность, приводит к уменьшению количества местных рецидивов. В качестве компонента комбинированного лечения лучевая терапия позволяет расширить показания к радикальному лечению местно-распространенного рака пищевода, повысить радикальность операций, снизить частоту местных рецидивов и метастазов. Лучевая терапия в традиционном варианте комбинированного лечения используется перед операцией, однако в клинической практике возникают такие ситуации, когда проведение лучевой терапии до операции не осуществлено либо из-за высокого риска развития осложнений, связанных с распадом. В этих случаях целесообразно использовать послеоперационное облучение.
Химиотерапия в лечении рака пищевода применяется при низкодифференцированных формах рака пищевода и при мелкоклеточном раке пищевода.
Пятилетняя выживаемость больных после комбинированного лечения рака пищевода достигает 56,6 % при радикальном характере оперативных вмешательств и 7,0 % после паллиативных. При комплексном лечении рака пищевода после паллиативных операций выживаемость достигает 30,8 %. Рак пищевода в большинстве случаев является относительно медленно прогрессирующим заболеванием. Нелеченный рак пищевода имеет плохой прогноз. Средняя продолжительность жизни таких больных не превышает 5-8 месяцев с момента появления признаков болезни. Правда, при ранней диагностике рака пищевода зарегистрированы случаи продолжительности жизни до 6 лет без какого-либо лечения.
Применение лучевой терапии по паллиативной программе дает возможность 7-10 % больных прожить более года. При хирургическом лечении рака пищевода, среди перенесших радикальные операции, 5-летний срок выживания при I стадии рака пищевода составляет 46,9 %, при II — 42,9 %, при III — 33,7 %, при IV— 25 %. Наличие метастазов в лимфатические узлы является неблагоприятным фактором и значительно уменьшает срок 5-летней выживаемости (вдвое).

Назад в раздел раковые болезни