Рак желудка

Рак желудка — раковое заболевание, развивающееся из эпителия слизистой оболочки желудка. Рак желудка — одна из самых распространенных форм раковых заболеваний человека. Ежегодно в мире раком желудка заболевают более 1 млн человек. В Российской Федерации в структуре онкологической заболеваемости рак желудка занимает 3-е место после рака легкого и кожи. Заболеваемость раком желудка в России 32 на 100 000 населения. Наибольшее количество больных раком желудка составляют лица в возрасте от 50 до 60 лет, на возраст от 40 до 50 лет приходится до 25 % от всего числа заболевших; мужчины болеют в 2 раза чаще, чем женщины.

Причины рака желудка

Рак желудка намного чаще встречается среди бедных слоев населения и реже — среди обеспеченных. Для развития рака желудка особое значение имеют характер питания и образ жизни в первые два десятилетия жизни.
Причины рака желудка:
Внешние: 1) Диета с избытком поваренной соли, в виде соленой рыбы, мяса, овощей, морепродуктов, вызывающая осмотическое повреждение эпителия и способствующая заселенности слизистой оболочки желудка бактериями Helicobacter pylori (H.pylori), являющимися важным фактором развития рака желудка.
2) Преобладание в пище углеводов, при недостатке витаминов и микроэлементов.
3) Химический состав почвы и воды в районе обитания человека: большое содержание нитритов и нитратов, которые в желудке с участием микроорганизмов превращаются в нитрозамины, являющиеся сильными канцерогенами.
4) Курение.
5) Употребление алкоголя и, особенно, суррогатных спиртоводочных изделий.
Внутренние: 1) Дуоденогастральный рефлюкс.
2) Внутрижелудочное формирование канцерогенных субстанций типа нитрозосоединений.
3) Нарушение всасываемости и повышенная утилизация витаминов и микроэлементов.
4) Генетические (наследственность) и иммунологические факторы.

Инициирующими факторами канцерогенеза в желудке являются продукты реакций свободнорадикального окисления, которые образуются при воспалении: радикалы кислорода, соединения азота. Антиоксиданты (витамины А, С, Е, В6, бета-каротины, фолиевая кислота, микроэлементы: селен, цинк) предотвращают образование свободных радикалов, ингибируют нитрозирование и поэтому обладают защитными свойствами и, таким образом, предотвращают развитие рака. Употребление большого количества свежих фруктов, овощей, витамина Е, зеленого чая снижает риск развития рака желудка.
В настоящее время доказана роль наследственной восприимчивости к канцерогенным влияниям в развитии рака желудка. На генетическую составляющую приходится до трети случаев заболеваемости раком желудка. Особую роль в формировании рака желудка играет бактерия H.pylori — эпидемиологические исследования указывают на закономерную связь между инфицированием Н.pylori и раком желудка. В 1994 г. Международное агентство по исследованию рака при ВОЗ отнесло бактерию Helcobacter pylori к канцерогенам первого класса и определило ее как причину развития рака желудка у человека.

Предраковые заболевания желудка

Факультативные предраковые заболевания желудка:
♦ хронический гастрит;
♦ аденоматозные полипы желудка;
♦ хроническая язва желудка;
♦ резецированный желудок по поводу доброкачественных заболеваний;
♦ болезнь Менетрие.
Хронический гастрит предшествует возникновению рака желудка в 73,5-85 % случаев.
Аденоматозные полипы (аденомы) представляют собой аналог аденом толстой кишки. Эти новообразования имеют вид узла на широком основании. Аденоматозный полип (аденома) желудка озлакочествляется пределах 30-40 %.
Хроническая язва желудка озлокачествляется в 65-80 %.
Частота возникновения рака в культе желудка у больных, оперированных по поводу доброкачественных заболеваний, через 15-20 лет после резекции, возрастает по сравнению с общей популяцией в 3-4 раза. Болезнь Менетрие — редкое заболевание с неизвестными причинами возникновения, морфологически соответствующее картине гипертрофического гастрита. Риск развития рака желудка при этом заболевании составляет 6-8 %.

Облигатное предраковое заболевание желудка — дисплазия.
Выделяется три степени выраженности дисплазии: слабую, умеренную и тяжелую. Слабо выраженную дисплазию очень трудно отличить от регенерирующего эпителия. Появление умеренной дисплазии и, особенно, тяжелой является не только маркером повышенного риска развития рака желудка, но и этапом развития рака желудка. Обнаружены и описаны начальные формы рака желудка в зоне дисплазии. Выявлена гистологическая картина перехода от тяжелой дисплазии к инвазивному раку. Дисплазия — достаточно динамичный процесс. Возможны как ее прогрессирование, так и регресс. Считается, что чем выраженнее диспластические изменения в эпителии, тем больше вероятность перехода дисплазии в рак желудка.

Классификация рака желудка

Рак желудка подразделяют на две основные категории: ранний рак желудка и распространенный рак желудка.
Типы рака желудка:
♦ 1 Тип. Полиповидный и грибовидный отграниченный рак желудка с экзофитным ростом.
♦ 2 Тип. Чашевидный и блюдцеобразный рак желудка с ясно контурируемыми границами и валикообразно приподнятыми краями, который рассматривается как деструктивная фаза полиповидного рака.
♦ 3 Тип. Язвенно-инфильтративный, изъязвляющийся или язвенноподобный рак желудка, ткань которого не отделена резкими границами от окружающей его желудочной стенки.
♦ 4 Тип. Диффузный рак желудка, характеризующийся утолщением всей стенки желудка.
Международная классификация рака желудка ВОЗ (1977):
♦ аденокарциномы: папиллярная, тубулярная, слизистая или муцинозная (коллоидный рак);
♦ перстневидно-клеточный рак;
♦ недифференцированный рак;
♦ железистоплоскоклеточный рак;
♦ плоскоклеточный рак;
♦ неклассифицируемый рак.

Международная классификация рака желудка по системе TNM.
Т— первичный рак желудка
♦ Тх — степень прорастания стенки желудка не установлена.
♦ Т0 — первичный рак желудка не определяется.
♦ Tis — преинвазивная карцинома (carcinoma in situ): рак желудка без прорастания собственной пластинки слизистой оболочки .
♦ T1 — рак, ограниченный слизистой оболочкой желудка и подслизистым слоем.
♦ Т2 — рак прорастает стенку желудка до субсерозной оболочки.
♦ Т3 — рак прорастает серозную оболочку (висцеральную брюшину).
♦ Т4 — рак распространяется на соседние органы.
N — метастазы рака желудка в регионарные лимфатические узлы
♦ Nx — недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.
♦ N0 — нет метастазов рака желудка в регионарных лимфатических узлаях.
♦ N1 — имеются метастазы в 1-6 регионарных лимфатических узлах.
♦ N2 — имеются метастазы в 7-15 регионарных лимфатических узлах.
♦ N3 — имеются метастазы более чем в 15 регионарных лимфатических узлах.
М — отдаленные метастазы рака желудка.
♦ Мх — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.
♦ М0 — нет признаков отдаленных метастазов.
♦ M1 — имеются данные о наличии отдаленных метастазов.

Стадии рака желудка

1 стадия рака желудка — T1-T2, N1,M0
2 стадия рака желудка — T1-T3, N1-N2,M0
3 стадия рака желудка — T2-T4, N2-N3, M0
4 стадия рака желудка — T1-T4, N1-N3,M0-M1

Ранний рак желудка

Рак желудка обладает высокоинвазивными свойствами, и прогноз его течения, в основном, зависит от глубины инвазии в стенку желудка. При поражении раком слизистой оболочки или под слизистого слоя 5-летняя выживаемость составляет 80-100 %, в то время как прорастание опухоли в мышечный и, особенно, серозный слои стенки желудка резко ухудшает отдаленные результаты лечения.
В связи с этим в прогностических целях выделяется ранний рак желудка, который характеризуется не столько размерами поражения и длительностью существования симптомов, а стадией, при которой возможно его излечение. Диагноз раннего рака желудка возможен только лишь после гистологического исследования удаленного препарата.
Ранний рак желудка:
1) поражение слизистой оболочки желудка без инвазии в подслизистый слой и без метастазирования в регионарные лимфатические узлы;
2) начальный рак (малигнизация) в полипе;
3) начальный рак (малигнизация) в хронической язве желудка.

Метастазы рака желудка

Рак желудка метастазирует тремя путями:
1) лимфогенно (по лимфатическим сосудам);
2) гематогенно (по кровеносным сосудам);
3) имплантационно или контактно по брюшине.
Метастазы рака желудка распространяются по лимфатическим сосудам в лимфатические узлы брюшной полости и забрюшинного пространства.
Метастазы рака желудка распространяются по кровеносным сосудам в печень, в легкие, надпочечники, кости, подкожную клетчатку и др.
Имплантационные метастазы рака желудка формируются при контактном переносе опухолевых клеток, в результате появляются множественные метастазы по брюшине в виде мелкобугристых высыпаний — карциноматоз брюшины, сопровождающийся асцитом.

Симптомы рака желудка

Клинические симптомы рака желудка отличаются многообразием и не являются специфическими для него. Все многообразие жалоб, с которыми больные обращаются к врачу, можно разделить на две группы:
1) изменения общего состояния;
2) гастритические жалобы (характерные для хронического гастрита), которые предъявляются 2/3 больных раком желудка, такие как ощущение тяжести, полноты в желудке, понос, отрыжка и рвота.
По характеру течения болезни различают три основных клинических варианта рака желудка:
1) латентный;
2) безболевой;
3) с болевым синдромом.
При латентной форме симптомы рака желудка отсутсвуют, первые признаки рака желудка проявляются в виде опухоли, которая обнаруживается в животе на ощупь, дефекта наполнения желудка во время рентгенологического исследования, массивного кровотечения, отдаленных метастазов или симптомов, вызванных прорастанием рака желудка в близлежащие органы.
Безболевые формы рака желудка наблюдаются чаще всего (более чем у половины больных раком желудка боль отсутствует), а болевой синдром присоединяется в терминальном периоде болезни. Боль при раке желудка возникает вскоре после еды и локализуется в подложечной области. Она нередко продолжается в течение длительного периода времени, иногда весь день, может усиливаться при движениях, не содержит указаний на характерную для язвенной болезни периодичность. Боли при начальных формах рака желудка нерезкие и не носят закономерного характера, не стихают после приема пищи, не имеют характера «голодных» болей и не связаны с сезонностью. В некоторых случаях при распространенных формах рака желудка боли могут носить достаточно интенсивный характер. При прорастании раком забрюшинной клетчатки больные могут жаловаться на боли в спине. Такие пациенты обычно лечатся по поводу радикулита, невралгии.

Большие трудности вызывает диагностика рака желудка на ранних стадиях, поэтому начальные клинические проявления рака желудка в синдром «малых признаков». Синдром «малых признаков» включает следующие симптомы рака желудка:
1) немотивированная общая слабость, снижение трудоспособности, быстрая утомляемость;
2) анорексия — немотивированное стойкое снижение аппетита вплоть до отвращения к пище, преимущественно мясной;
3) явления «желудочного дискомфорта» — ощущение переполнения желудка, чувство давления, тяжести и болезненности в эпигастрии. Больные ограничивают количество принимаемой пищи, становятся разборчивыми, «капризными» в выборе ее;
4) беспричинное похудание (медленное похудание, однако при развитии пилоростеноза возможна и быстрая потеря веса, нередко до 15 кг в течение 3-6 месяцев);
5) психическая депрессия, апатия, некоторая отчужденность, потеря интереса к окружающему, к тому, что раньше вызывало интерес.

При опухолях кардиальной части желудка симптомы рака желудка: нарушение глотания, боль за грудиной, напоминающая боль при стенокардии, избыточное слюноотделение. Примерно у 4 % больных раком желудка могут наблюдаться кровотечения, проявляющиеся кровавой рвотой (иногда повторной) или дегтеобразным стулом. Кроме перечисленных бывают еще симптомы рака желудка при распространенных формах: рвота, анорексия, повышение температуры тела, что связано с распадом и инфицированием опухоли, кишечные расстройства.

Рак пилороантрального отдела или нижней трети желудка характеризуется разнообразием симптоматики, нередко не отличающейся от симптоматики рака других локализаций, и преимущественно зависит от стадии и анатомической формы роста опухоли.

При раке средней трети желудка в течение длительного времени симптомы рака желудка отсутствуют, и даже распространенные формы не дают симптомов стеноза. Рак малой кривизны может проявиться лишь нарушением глотания (дисфагия), рвотой, отрыжкой, но без нарушения эвакуаторной функции желудка. И лишь наличие дисфагии, которая развивается при запущенной стадии этой локализации рака, может привести пациента к врачу.

Рак задней или передней стенки тела желудка на ранней стадии протекает бессимптомно и относится к «немым» формам рака. Первые признаки рака желудка этой локализации: слабость, вялость, снижение веса, отеки, психическая депрессия, повышение температуры. Довольно часто наблюдается кровотечение, что обуславливает анемию.

Рак дна желудка также относится к «немым» ракам и на ранней стадии почти не диагностируется. Он выявляется лишь при наличии болевого синдрома. Такие боли ошибочно могут быть приняты за проявление стенокардии или патологии легких и плевры.

Диагностика рака желудка

Диагностика рака желудка: рентгенологическое и фиброгастроскопическое исследование с взятием биоптатов, лапароскопия, сканирование печени, ангиография.
Рентгенологическая диагностика рака желудка. Основные рентгенологические симптомы рака желудка: дефект наполнения, наличие аперистальтических зон, атипичный рельеф слизистой оболочки при инфильтрации мышечного слоя. Первым рентгенологическим симптомом рака желудка обычно является локальное утолщение или обрыв складок слизистой оболочки. На границе с этим участком рельеф нормальной слизистой как бы подчеркнут.
Рак кардиального отдела желудка рентгенологически характеризуется симптомом обтекания. Симптом разбрызгивания, или «симптом шприца», характерен для локализации опухоли вблизи входа в желудок. При переходе рака на пищевод определяется задержка контрастного вещества над входом в желудок, изъеденность контуров пищевода. Для рака тела желудка характерно нарушение рельефа слизистой, дефект наполнения по задней, передней стенке или по малой кривизне. При локализации рака в пилороантральном отделе появляются небольшие дефекты, нарушение рельефа слизистой оболочки, сужение выходного отдела желудка с нарушением эвакуации из желудка.
Использование прицельных снимков, томографии на фоне ретропневмоперитонеума, применение аппаратов с электронно-оптическими приспособлениями позволяют в 80-85 % наблюдений рентгенологически выявить ранний рак желудка.
Эндоскопическая диагностика рака желудка. В настоящее время фиброгастроскопические исследования являются ведущими при диагностике рака желудка. Они позволяют: производить биопсию опухоли с дальнейшим гистологическим и цитологическим исследованием с целью морфологического определения рака желудка и диагностики ранних форм рака желудка.
При дооперационном обследовании больных раком желудка производится лапароскопическая диагностика рака желудка, которая дает возможность визуального осмотра поверхности печени с целью выявления метастазов рака желудка, производить осмотр передней стенки желудка, париетальной и висцеральной брюшины с проведением биопсии, установить видимое прорастание опухоли в соседние органы и ткани с целью уточнения степени распространенности опухоли.
Сканирование печени и ангиография позволяют выявить метастазы рака желудка. Лимфография позволяет уточнить наличие метастазов рака желудка в лимфатических узлах.

Лечение рака желудка

Лечение рака желудка производится: хирургическим, лучевым, лекарственным методами лечения, а также применяется комбинированное лечение.
Хирургическое лечение рака желудка — основной метод лечения рака желудка.
Цель хирургической операции состоит в удалении пораженной раком части желудка в пределах здоровых тканей с учетом ее внутристеночного распространения в едином блоке с регионарными лимфатическими узлами, которые могут содержать метастазы рака желудка.
Радикальное оперативное лечение рака желудка: дистальная субтотальная резекция желудка, гастрэктомия и проксимальная субтотальная резекция желудка в зависимости от распространения рака желудка.
Субтотальная дистальная резекция:
Объем данной операции состоит в удалении дистальных 3/4 желудка вместе со связочным аппаратом и заключенными в нем лимфатическими узлами. Удаляется вся малая кривизна.
Субтотальная проксимальная резекция желудка:
Удаляется вся малая кривизна желудка с малым сальником и параэзофагеальными лимфатическими узлами и частью большого сальника.
Гастрэктомия:
При гастрэктомии производится полное удаление всего желудка с сальниками и связочным аппаратом со всеми зонами регионарного метастазирования.
При распространении рака желудка на соседние органы выполняются расширенные комбинированные резекции и гастрэктомии, при этом наряду с частичным или полным удалением желудка резецируют участок соседнего органа.
Паллиативное оперативное лечение рака желудка:
Выполняют два типа паллиативных операций. При первом типе вмешательств операция, не устраняя очага поражения, направлена на улучшение питания и общего состояния больного. Такими операциями являются обходной анастомоз между желудком и тонкой кишкой — гастроэнтероанастомоз, гастро- и еюностомии. При втором типе операций удаляется первичный очаг или метастазы рака желудка. К таким операциям относятся паллиативные резекции, паллиативные гастрэктомии и удаление метастазов.
Гастроэнтеростомия (наложение гастроэнтеростомоза):
Смысл операции заключается в создании соустья между желудком и тощей кишкой.
Гастростомия:
Операция заключается во внедрении в желудок пластмассовой трубки (зонд) через брюшную стенку для питания больного раком желудка.
Энтеростомия:
Кишечный свищ или энтеростому накладывают для обеспечения питания больного при раке желудка и создания проходимости пищеварительного тракта при невозможности наложить гастростому. Подобная операция является единственным средством помочь неоперабельному больному раком резецированного желудка. Чаще искусственный свищ создается в начальном отделе кишечника (еюностомия).
Ко второму типу паллиативных операций относятся паллиативные резекции. Паллиативную резекцию желудка производят главным образом в целях увеличения эффективности последующей лучевой и химиотерапии.
Обходные анастомозы, гастро- и еюностомы также облегчают проведение лекарственного лечения, поскольку ослабленный голодом больной не в состоянии выдержать лечение.
При начальных формах рака желудка 5-летняя выживаемость составляет в среднем свыше 90 %, 10-летняя — 75 %. Однако более половины пациентов раком желудка поступают на лечение в запущенном состоянии, когда радикальная операция возможна лишь у 30-40 % всех больных. Наличие метастазов или прорастание серозной оболочки желудка в 2-3 раза ухудшает результаты. После гастрэктомии и проксимальной резекции 5 лет живут 20-25 % радикально оперированных.
Комбинированное лечение рака желудка применяется для улучшения результатов оперативного лечения.
Резекция желудка или гастрэктомия производится в сочетании с лучевым или химиотерапевтическим воздействием на опухоль в пред- или послеоперационном периоде. Предоперационное облучение по интенсивной методике может увеличить количество радикальных вмешательств и показатели 5-летней выживаемости.
В большинстве случаев рак желудка является химиорезистентной опухолью, поэтому наиболее адекватным путем доставки химиопрепаратов к раковой опухоли является их прямое введение в сосуды, питающие опухоль, через катетер. Такое лекарственное лечение рака желудка называется внутриартериальной неоадъювантной полихимиотерапией (ВАПХТ), может выполняться не только на предоперационном этапе лечения, но и у неоперабельных больных.
Лекарственное лечение рака желудка может производится во время фиброгастроскопии, внутрибрюшинно при лапароскопиях и во время выполнения радикальной операции.

Профилактика рака желудка

В настоящее время улучшение результатов лечения рака желудка связывается главным образом не с совершенствованием оперативной техники, а с диагностикой и лечением ранних стадий рака желудка. Длительность «естественной эволюции» рака желудка составляет 15-25 лет, что обуславливает возможность его диагностики на ранней стадии, которая может продолжаться с момента обнаружения заболевания в сроки от 6 месяцев до 10 лет и более.
Профилактика рака желудка заключается:
1) Поскольку ранние формы рака желудка характеризуются отсутствием характерых для рака желудка симптомов, то необходимы активные мероприятия для выявления лиц с высоким риском заболевания и систематическим обследованием больных с предраковыми заболеваниями желудка. В группу риска развития рака желудка следует отнести лиц, с детского возраста имеющих высокие показатели обсемененности слизистой оболочки H. pylori или в течение значительного времени страдающих хроническим гастритом, аденоматозными полипами, язвенной болезнью желудка, с резецированным желудком, с болезнью Менетрие, а также с семейной предрасположенностью к раку желудка.
2) Лица с высокой степенью риска заболевания раком желудка, у которых морфологически была диагностирована умеренная и тяжелая дисплазия эпителия, подлежат динамическому наблюдению с обязательным проведением рентгеноскопии и гастроскопии не менее чем два раза в год.
3) Резкое ограничение употребления поваренной соли, мучной и богатой углеводами пищи, употребление доброкачественных неконсервированных продуктов, наличие в рационе достаточного количества растительной пищи и фруктов, животных и растительных белков существенно снижает риск возникновения рака желудка.
4) Регулярное употребление свежего лука, чеснока значительно снижает обсемененность слизистой оболочки желудка Н. pylori и усиливает защитные механизмы, предотвращающие развитие рака. Наличие в рационе различных салатов и винегретов, в состав которых входят свежие пахучие овощи, капуста, укроп, петрушка, томаты и морковь в сочетании с растительными жирами, содержащими непредельные жирные кислоты, употребление томатного и фруктовых соков являются мерой профилактики не только рака желудка, но и раковых заболеваний других локализаций.

Назад в раздел раковые болезни