Понятие трофобластическая болезнь включает в себя доброкачественные поражения (полный и частичный пузырный занос), переходные формы (инвазивный занос) и злокачественную опухоль (хориокарциному), а также трофобластическую опухоль плацентарного ложа и эпителиоидную трофобластическую опухоль. Трофобластическая болезнь наблюдается достаточно редко. Частота хориокарциномы в странах Европы составляет 1 случай на 30 000 беременностей.
Трофобластическая болезнь клиника и диагностика
Пузырный занос и инвазивный занос
Пузырный занос характеризуется отёком ворсин хориона и пролиферацией трофобласта без инвазии миометрия и распространения
по сосудам. Клинические симптомы: гестоз на ранних сроках беременности, появление маточных кровотечений, выделение пузырьков.
Эмбрион погибает до развития плацентарного кровообращения. У каждой второй больной после
эвакуации пузырного заноса развиваются текалютеиновые кисты, которые обычно через 2—4 мес подвергаются спонтанной регрессии. Пузырный занос включает две формы — полную и частичную. При
полном пузырном заносе изменения захватывают весь хорион (эмбрион отсутствует), при частичном — только его часть (эмбрион присутствует).
Инвазивный занос рассматривают как инвазию миометрия гиперплазированным трофобластом с сохранением структуры плацентарных
ворсин. Инвазивный занос иногда метастазирует, но не прогрессирует, зато может спонтанно регрессировать.
Диагностика пузырного заноса обычно не представляет больших
сложностей, поскольку кроме несоответствия размеров матки сроку
задержки менструации (размеры матки больше срока задержки) выявляют типичную картину при УЗИ органов малого таза.
Хориокарцинома
Хориокарцинома может возникать при беременности, завершившейся живорождением, мёртворождением, абортом, а также при внематочной беременности и пузырном заносе. У каждой 2-й больной хориокарцинома возникает после полного пузырного заноса, у каждой
четвёртой — после самопроизвольного аборта или нормальных родов,
относительно редко — после эктопической беременности.
Хориокарцинома метастазирует гематогенным путём, поэтому
возможны отдалённые метастазы любой локализации. Тем не менее
чаще всего поражаются лёгкие, вульва и головной мозг, существенно
реже — печень, почки, толстая и тонкая кишка, селезёнка; метастазы во все другие органы и ткани наблюдают в единичных случаях.
Быстрому метастазированию способствуют роды и выскабливание полости матки.
Клиническая картина хориокарциномы весьма вариабельна. Типичный симптом — беспорядочные кровянистые выделения различной степени выраженности. Иногда они могут быть и гнойными, что
связано с распадом опухолевых узлов в матке. Боли внизу живота возникают при прорастании стенок матки (в таких случаях существует
риск разрыва опухолевого узла с развитием внутрибрюшного кровотечения). В некоторых случаях боли внизу живота могут быть связаны с
перекрутом ножки лютеиновой кисты яичника.
При метастазах в лёгких возникают кашель с мокротой (иногда последняя содержит примесь крови) и боли в грудной клетке, в головном мозге — головные боли, гемиплегия и другие неврологические
симптомы, в органах ЖКТ — тошнота, рвота, боли в животе и желудочно-кишечные кровотечения.
Диагностика. Ранняя диагностика хориокарциномы основывается
на выявлении типичных клинических признаков заболевания, исследовании концентрации 3-ХГЧ в крови и данных УЗИ.
Чувствительность УЗИ в диагностике злокачественных
трофобластических поражений матки составляет 90,7%, специфичность — 73,2%. УЗИ также используют для контроля динамики заболевания, что имеет большое значение для своевременной коррекции лечения и профилактики рецидивов. Основной критерий
полного терапевтического эффекта при трофобластической болезни — нормализация ультразвуковой картины, а также отсутствие
динамики остаточных изменений в области определяемой ранее
трофобластической опухоли (рубец, варикозное расширение вен) в
течение 2—3 мес.
Для морфологического подтверждения диагноза хориокарциномы
проводят гистологическое исследование соскоба матки (либо удалённых из лёгких, почки, кишечника и других органов метастазов).
Трофобластическая болезнь плацентарного ложа.
Эта опухоль плацентарной площадки развивается из трофобласта и
состоит, главным образом, из элементов интерстициального цитотрофобласта, чем отличается от хориокарциномы, возникающей из трофобласта ворсин плаценты. Опухоль может обладать как низкой, так
и высокой злокачественностью, характерно отсутствие существенного
увеличения концентрации хорионического гонадотропина в сыворотке крови.
Трофобластическая болезнь лечение
Пузырный занос
Лечение пузырного заноса чаще всего сводится к его удалению с
помощью вакуум-аспирации, после чего необходимо динамическое
наблюдение в течение не менее 8 нед (определение концентрации хорионического гонадотропина в сыворотке крови и УЗИ 1 раз в неделю). Кроме того, необходимо провести
рентгенологическое исследование грудной клетки с целью исключения метастатического поражения лёгких
Трофобластические опухоли
Химиотерапия — основной метод лечения трофобластических опухолей.
Лучевую терапию проводят при внутричерепных метастазах.
Трофобластическая болезнь. Хирургическое лечение. К оперативному вмешательству обычно прибегают только в экстренных ситуациях — при угрозе жизни больной
(в частности, при маточном кровотечении, возникновении симптомов
внутрибрюшного кровотечения из распадающегося опухолевого узла
в матке). Кроме того, хирургическое лечение может быть показано
больным старше 40 лет при отсутствии у них метастазов, когда нет
необходимости в сохранении детородной функции.
Трофобластическая болезнь прогноз
Менструальный цикл восстанавливается через 1—2 мес после окончания лечения у 90% неоперированных
женщин, в том числе у 50% больных с излеченными метастазами в
лёгких. У 71% женщин с восстановившимся менструальным циклом в
последующем наступает беременность, у 65% она заканчивается благополучными родами.
Оптимальный срок для наступления желанной беременности — не
менее 1 года после последнего профилактического курса химиотерапии. Оптимальный вариант предохранения
от нежелательной и несвоевременной беременности у женщин, перенесших трофобластическую болезнь, — гормональная контрацепция
(позволяет нормализовать функции яичников, нарушенные вследствие перенесённого заболевания и проводившейся химиотерапии).
Прогноз. Всех больных с ранними стадиями хориокарциномы удаётся
полностью излечить. Выживаемость больных с отдалёнными метастазами достигает 85%.
Назад в раздел онкологические заболевания