Заболевание рак легких

Заболевание рак легких — собирательное понятие, включающее различные по происхождению, гистологической структуре, клиническому течению и результатам лечения злокачественные эпителиальные опухоли. Эти новообразования развиваются из покровного эпителия слизистой оболочки бронхов, желёз бронхиол и лёгочных альвеол. Рак лёгких имеет многообразие клинических форм, склонность к раннему рецидиву, лимфогенному и гематогенному метастазированию.

Заболевание рак легких — самое распространенное раковое заболевание, в России занимает первое место среди всех злокачественных новообразований, а также стоит на втором месте после рака желудка по причинам смерти от раковых заболеваний. Наиболее часто заболевание регистрируется в возрасте 50 лет и старше. Мужчины заболевают в 5-8 раз чаще женщин.

Факторы риска развития рака легких

Основные факторы риска развития рака легких приведены ниже.
• Генетические факторы.
- Три и более случаев развития рака лёгких в семье (у ближайших родственников).
— Первичная множественность опухолей (наличие злокачественной опухоли в анамнезе).
• Модифицируемые факторы.
— Экзогенные:
- курение,
- загрязнение окружающей среды канцерогенными веществами,
- профессиональные вредности.
— Эндогенные:
- возраст старше 50 лет,
- хронические лёгочные заболевания (туберкулёз, пневмония, ХОБЛ, локализованный пневмофиброз и др.),
- эндокринные заболевания.
Однако решающее значение, чтоб возникло онкологическое заболевание рак легких имеют экзогенные факторы: курение табака, загрязнение окружающего воздушного бассейна канцерогенными веществами. Курение табака опасно тем, что в результате высокой температуры зажженной сигареты происходит образование канцерогенных веществ (в частности, бензпирена и бензантрацена), а также большого числа частиц копоти (до 1 млн от одной сигареты), которые действуют на реснитчатый эпителий слизистой бронхиального дерева, приводя его к раковому перерождению. К предраковым заболеваниям легких относят ХОБЛ, пневмосклероз, хронические нагноительные процессы в легких, некоторые формы хронического туберкулеза, аденому бронхов, кисты, поликистоз, доброкачественные опухоли легких.

Профилактика рака легких

Профилактика рака легких - это, прежде всего, борьба с курением (сознательный отказ от курения, формирование здорового образа жизни, воспитание у населения адекватного отношения к своему здоровью). Далее борьба с загрязнением вдыхаемого воздуха или хотя бы уменьшение степени его загрязнения, борьба с производственными вредностями, вызывающими возникновение предопухолевых заболеваний лёгких (общегосударственная задача). Профилактика рака легких - это также активное выявление и лечение групп «повышенного риска» развития рака легких - лиц, болеющих хроническим бронхитом, пневмонией или туберкулёзом, длительно курящих мужчин в возрасте 50 лет и старше, а также излеченных от злокачественного заболевания. Постоянное диспансерное наблюдение и обследование данного контингента лиц направлено одновременно на диагностику истинно ранних форм рака лёгкого, лечение которых сопровождается хорошими отдалёнными результатами.

Классификация рака легких

1. Центральный рак легкого (ЦРЛ):
а) эндобронхиальный;
б) перибронхиальный узловой;
в) перибронхиальный разветвленный.
2. Периферический рак легкого (ПРЛ):
а) круглая опухоль, или «шаровидный» рак;
б) пневмониеподобный рак;
в) рак верхушки легкого (Пенкоста).
3. Атипичные формы:
а) медиастинальная;
б) костная;
в) мозговая;
г) печеночная;
д) милиарный карциноз и т.д.

Международная гистологическая классификация опухолей легких (ВОЗ, 1981):
Плоскоклеточный (эпидермоидный) рак:
а) веретеноклеточный (плоскоклеточный) рак.
Мелкоклеточный рак:
а) овсяноклеточный;
б) промежуточно-клеточный рак;
в) комбинированный овсяноклеточный рак.
Аденокарцинома:
а) ацинарная;
б) папиллярная;
в) бронхиоло-альвеолярный рак;
г) солидный рак с образованием муцина.
Крупноклеточный рак:
а) гигантоклеточный;
б) светлоклеточный.
Железисто-плоскоклеточный рак.
Рак бронхиальных желез:
а) аденокистозный;
б) мукоэпидермоидный;
в) другие виды.
Прочие злокачественные опухоли.
Наиболее часто встречается плоскоклеточный рак — до 70 % всех случаев. Аденокарцинома наблюдается реже — до 10 %. Остальные 20 % приходятся на недифференцированные формы.

Метастазирование рака легких

Онкологическое заболевание рак легких метастазирует по лимфатическим путям, гематогенно и имлантационным способом.
• Лимфогенное метастазирование во внутригрудные лимфатические узлы происходит по путям лимфооттока.
• Гематогенные метастазы рака легкого локализуются чаще в печени, головном мозге, костях и надпочечниках. Быстрое и массивное метастазирование особенно характерно для мелкоклеточного рака легкого и малодифференцированной аденокарциномы.
• Имплантационный путь метастазирования проявляется при прорастании плевры и контактном переносе раковых клеток по плевре (канцероматоз плевры, раковый плеврит).

Стадии рака легких

Стадии рака легких:
I стадия рака легких — опухоль до 3 см в наибольшем измерении, расположенная в одном
сегменте (периферический рак легкого) или в пределах сегментарного бронха (центральный рак легкого) без признаков метастазирования.
II стадия рака легких — опухоль до 6 см, расположенная в пределах одной доли (периферический рак легкого) или долевого бронха (центральный рак легкого). В пульмональных и бронхопульмональных лимфатических узлах единичные метастазы.
III стадия рака легких — опухоль больше 6 см, переходит на соседнюю долю (доли) (периферический рак легкого) или с переходом с одного долевого бронха на другой или главный бронх (центральный рак легкого). Метастазы в бифуркационных, трахеобронхиальных, паратрахеальньх лимфатических узлах.
IV стадия рака легких — как при центральной, так и при периферической формах опухоль вышла за пределы легкого, распространяется на соседние органы (грудную стенку, диафрагму, средостение, перикард) с обширными регионарными и отдаленными метастазами. Раковый плеврит.

Клиника рака легких

Клиника рака легких весьма разнообразна и зависит от клинико-анатомической формы и гистологической структуры опухоли, локализации, размеров и типа роста патологического образования, характера метастазирования, сопутствующих воспалительных изменений в бронхах и лёгочной ткани, поэтому симптомы рака легких могут вообще отсутствовать, протекать под маской фоновых заболеваний, а также иметь выраженные признаки рака легких, что диагноз становиться очевиден и без сложных методов исследования. Течение рака первых двух стадий развития зачастую характеризуется бессимптомным течением, первые признаки рака легких появляются лишь на более поздних стадиях роста опухоли.
Клиника рака легких включает в себя два периода: доклинический и клинический.
Доклинический период отличается отсутствием или скудностью симптоматики, может продолжаться несколько лет, что объясняется длительным ростом опухоли, обнаруженная опухоль может оказаться случайной находкой.
Первые признаки рака легких характеризуют клинический период и проявляются в виде общих, местных симптомов и симптомов, связанных с отдаленным метастазированием и осложнениями.
Местные симптомы рака легких: кашель, кровохарканье, выделение мокроты, боль в грудной клетке, осиплость голоса, сдавление верхней полой вены, симптомы, связанные с прорастанием в соседние органы и нарушением бронхиальной проходимости.
Общие симптомы рака легких — это интоксикация и паранеопластический синдром, одышка, слабость, повышение температуры тела, потеря веса.

Кашель, который возникает рефлекторно на ранних этапах болезни, появляется у 80-90% больных. Вначале кашель сухой, временами надсадный. При прогрессировании болезни (с нарастанием обтурации бронха) кашель начинает сопровождаться выделением слизистой или слизисто-гнойной мокроты.

Кровохарканье, возникающее у 50% больных, проявляется в виде прожилок крови алого цвета в мокроте (реже мокрота диффузно окрашена кровью). Мокрота в виде «малинового» желе характерна для поздних стадий болезни.

Боли в грудной клетке различной интенсивности и характера, на ранних стадиях болезни боли не сильные, на последних стадиях носят постоянный мучительный характер, снимаются только наркотическими анальгетиками. Боли на стороне поражения беспокоят 60% больных, хотя у 10% пациентов боли могут возникать с противоположной стороны.

Интенсивность одышки, беспокоящей 30—40% больных, напрямую связана с размером просвета поражённого бронха. Она нередко обусловлена сдавлением крупных вен и артерий лёгкого, сосудов средостения, плевральным выпотом, т.е. гемодинамическими при чинами.

Слабость, недомогание, небольшое повышение температуры тела — нередко единственные симптомы рака легких. С другой стороны, больные раком легкого не всегда успевают похудеть на этапе диагностических мероприятий. Наоборот, при «толковом лечении» — снятии интоксикации, проведении антибиотикотерапии— больным становится лучше, у них появляется аппетит, они даже несколько прибавляют в весе. В таких случаях диагноз онкологическое заболевание рак легких может быть необоснованно отвергнут. При раке легких паранеопластический синдром выражается в нарушении обмена кальция в костях скелета (синдром Пьера Мари—Бамбергера), появлении кожной сыпи, дерматита, изменении кончиков пальцев по типу «барабанных палочек», что свидетельствует об эндогенной, гормональной этиологии и регуляции указанных изменений.
Признаки рака легких, связанные с метастазированием и осложнениями рака легких, тесно переплетаются с общими и местными. Но прежде всего это метастазы в жизненно важные органы и ткани — печень, кости, головной мозг, и связанные с ними проявления, вплоть до патологического перелома, полиорганной недостаточности. Осиплость голоса возникает при прорастании опухоли возвратного нерва. Прорастание основного ствола блуждающего нерва влечет за собой прежде всего изменения со стороны сердечно-сосудистой системы. Поскольку в какой то мере устраняется действие парасимпатической иннервации сердца и начинает преобладать симпатическая нервная система, то возникает тахикардия, а со стороны желудочно-кишечного тракта наблюдается метеоризм и усиленная перистальтика кишечника. Поражение диафрагмального нерва ведет к параличу диафрагмы и, соответственно, релаксации соответствующего купола. Прорастание опухолью непосредственно перикарда может привести к болевому симптому со стороны сердца. Это приводит к ошибочной госпитализации больных в кардиологический стационар. Метастазирование или прорастание опухолью области расположения верхней полой вены ведет к нарушению оттока крови и лимфы из верхней половины туловища, верхних конечностей, головы и шеи. Лицо больного становится одутловатым, с цианотичным оттенком, набухают вены на шее, руках, грудной клетке. Если попросить пациента наклонить туловище, то при его возврате в вертикальное положение отток крови от верхней половины будет значительно замедлен. Больные с трудом могут спать лежа, принимают вынужденное полусидячее или вертикальное положение туловища. Этот симптомокомплекс носит название синдрома сдавления верхней полой вены. При распространении рака легких на плевру возможно имплантационное метастазирование по плевре и возникновение плеврита. В этом случае при цитологическом исследовании плеврального содержимого возможно обнаружение в нем раковых клеток. Жидкость может принять геморрагический характер. Этому предшествует распад метастатических очагов. Продолжительность жизни 90-95 % нелеченных больных составляет 2 года, но 3-4 % больных даже без лечения живут до 5 лет.

Диагностика рака легких

Диагностика рака легких достаточно трудна, так как онкологическое заболевание рак легких на первых стадиях развития носит бессимптомный характер, а при появлении первых признаков не имеет патогномоничных симптомов и маскируется под фоновые предраковые заболевания, поэтому несмотря на появление в последние десятилетия совершенных диагностических аппаратов, инструментов, диагностических центров, основная масса больных раком легких выявляется в IV стадии, когда выполнение радикальной операции уже невозможно, а современная лучевая терапия или химиотерапия носят лишь паллиативный характер, поэтому ранняя и своевременная диагностика рака легких имеет решающее значение в судьбе заболевших.
Общие принципы первичного обследования больных с подозрением на рaк легких не отличаются от диагностики других бронхолегочных заболеваний, так как этот диагноз устанавливается только после его полного подтверждения.
Обязательные методы исследования, проводимые с целью первичной диагностики, приведены ниже.
• Общеклиническое обследование.
• Рентгенологическое исследование органов грудной клетки.
- Рентгенография в двух проекциях (прямой и боковой).
— Контрастное исследование пищевода для оценки состояния бифуркационных лимфатических узлов.
— Томо(зоно)графия:
- в прямой проекции в срезе бифуркации трахеи для оценки состояния трахеи, главных и промежуточного бронхов, а также основных групп внутригрудных лимфатических узлов;
- в косых проекциях для получения изображения верхнедолевых бронхов и их сегментарных ветвей при центральном раке;
- в боковой проекции для получение изображения промежуточного, нижнедолевых и среднедолевого бронхов при центральном раке;
- прицельная в прямой и/или боковой проекциях (в срезе патологической тени) при периферическом раке.
— КТ.
• Цитологическое исследование мокроты (5—6 анализов), особенно после бронхоскопии.
• Бронхологическое исследование с получением материала для морфологического исследования (отпечатки опухоли и прямая биопсия при центральном раке; транстрахеобронхиальная пункция лимфатических узлов; зондирование бронхов под рентгенологическим контролем и катетеризационная биопсия при периферическом раке).
• УЗИ органов грудной и брюшной полостей, забрюшинного пространства, надключичных зон.
• Трансторакальная (чрескожная) пункция опухоли показана при периферическом раке.
После клинического, стандартного рентгенологического и бронхологического исследования, а также трансторакальной пункции и цитологического исследования мокроты не всегда удаётся морфологически верифицировать диагноз и установить степень распространения опухолевого процесса. С целью уточнения диагноза нередко необходимо назначать по показаниям специальные дополнительные методы исследования.
• Рентгенологические методы исследования.
— Рентгеноскопия (для изучения функциональных симптомов, подвижности тени опухоли по отношению к другим органам и структурам).
— Суперэкспонированная рентгенография.
— Диагностический пневмоторакс.
— Исследование скелета грудной стенки (КТ и МРТ).
— Ангиография (ангиопульмонография, селективная ангиография бронхиальных артерий).
— Бронхография.
— КТ других органов.
• Радионуклидные методы (сканирование костей и других органов).
• Чреспищеводное УЗИ.Опухоли органов грудной полости
• Хирургические методы.
— Пункция или биопсия (прескаленная) надключичных лимфатических узлов.
— Парастернальная медиастинотомия.
— Медиастиноскопия.
— Диагностическая торакотомия.
— Диагностическая видеоторакоскопия.
— Лапароскопия или диагностическая лапаротомия.
• Пункция костного мозга.
• Лабораторные исследования (определение опухолевых маркёров и др.).
На основании результатов перечисленных исследований определяют клинико-анатомическую форму заболевания и его стадию, гистологическую структуру опухоли, степень её дифференцировки, функциональные возможности жизненно важных органов и систем организма больного. Применять весь арсенал методов диагностики у каждого больного нецелесообразно, и поэтому необходим индивидуальный план обследования пациента, в который было бы включено минимальное количество диагностических процедур, обеспечивающих получение необходимой информации. Решающее значение в подтверждении диагноза имеют морфологические (гистологический, цитологический) методы исследования.

Лечение рака легких

Лечение рака легких представляет собой сложную задачу. При раке легких применяются хирургический, лучевой, лекарственный методы и их комбинации. Хирургическое лечение рака легких наиболее радикальный и имеет почти 100-летнюю историю. Хирургический метод имеет ряд противопоказаний к применению. Их можно подразделить на онкологические и соматические. Это — распространенность процесса на соседние органы и ткани, которые делают опухоль неудалимой; метастазы в отдаленные органы — печень, кости, головной мозг, которые делают операцию нецелесообразной; низкие функциональные возможности сердечно-сосудистой и дыхательных систем, тяжелые сопутствующие заболевания внутренних органов, которые делают оперативное вмешательство непереносимым, отказ больных от оперативного вмешательства. Возраст больных как таковой не является противопоказанием к операции, но в пожилом возрасте предпочтительнее экономные резекции легких. Следует выделять операции радикальные, условно-радикальные и паллиативные. Радикальной считается операция, когда в удаляемый комплекс входят все проявления опухолевого процесса — первичный очаг в пределах здоровых тканей, регионарные лимфатические узлы и клетчатка с путями метастазирования при I-II стадии заболевания. К условно радикальной следует отнести операции при стадии III. Такие операции следует сопровождать дополнительной лучевой или лекарственной терапией. Наконец, при паллиативной операции не все проявления опухоли могут быть удалены. Оперировать принято больных с дифференцированными формами рака легких. В последнее время на ранних стадиях мелкоклеточного рака легкого также проводится хирургическое лечение, которое достоверно увеличивает продолжительность жизни больных.
Отдаленные результаты хирургического лечения рака легких целиком зависят от стадии рака. Весьма удовлетворительные результаты получены при операциях в I стадии процесса — более 5 лет живут почти 70 % больных. Причем гистологический тип рака не влияет на продолжительность жизни. При немелкоклеточном раке легкого II стадии 5-летняя выживаемость составляет 40 %, а при III стадии (без поражения метастазами удаленных лимфатических узлов) — 20 %. Комбинированное лечение при III стадии существенно повышает 5-летнюю выживаемость.
Лучевое лечение рака легких проводится при неоперабельных формах, при отказе пациента от операции, наличии абсолютных противопоказаний к оперативному вмешательству и дает лучший эффект при недифференцированном и плоскоклеточном раке. Лучевое лечение рака легких может проводиться как в плане радикального лечения, так и в плане паллиативного — для снятия определенного симптома, например боли, сдавления верхней полой вены и т.д. Радикальное лучевое лечение проводится с двух противоположных полей и включает опухоль и пути метастазирования, то есть средостение. Суммарная очаговая доза составляет до 60-70 Гр. Дозу подводят при условии ее обычного фракционирования (2 Гр в день, 5 дней в неделю). Продолжительность курса — 6-7 недель.
Химиотерапия. В настоящее время разработано много новых препаратов их комбинаций, которые позволяют расширять показания для химиотерапии и получать лучшие результаты. Но и сейчас основным контингентом больных, которым показана химиотерапия, остаются пациенты запущенными опухолями (местно-распространенный и метастатический рак которые не подлежат хирургическому лечению. Несмотря на то, что полного излечения пациентов при применении химиотерапии удается достичь редко, ее применение увеличивает продолжительность жизни, а также улучшает качество, уменьшая тягостные симптомы заболевания, что тоже очень важно, чтоб лечить онкологическое заболевание рак легких. Учитывая низкую чувствительность рака легких к химиотерапии, монохимиотерапию применяют редко. Для получения максимального непосредственного эффекта продления жизни больных необходимо:
1) сочетание 3-4 препаратов с разным механизмом действия;
2) использование больших разовых доз цитостатиков;
3) комбинация с лучевой терапией.
При проведении химиотерапии необходимо точно определять показания противопоказания к этому методу лечения, а также хорошо знать возможны осложнения и принципы их лечения. Необходимо также индивидуально подходить к подборам доз цитостатиков и чувствительности опухоли к препаратам. Комбинированное лечение рака легких увеличивает продолжительность жизни оперированных больных. Так, если после только хирургического лечения 5-летняя выживаемость больных составляет 25-27 % из числа оперированных, то применение комбинации с лучевым лечением или химиотерапией повышает этот показатель до 35-37 %.
Симптоматическое лечение рака легкого. Применение симптоматического лечения ограничивается снятием какого-либо мучительного симптома: боли, кашля, высокой температуры, одышки, кровохарканья. Противоболевая терапия — анальгетики, блокады, наркотики, паллиативная лучевая терапия — становится возможной особенно в условиях хосписов или кабинетов противоболевой терапии. Возможна также реканализация стенозированного просвета бронха.

Назад в раздел раковые болезни