Опухоли костей

В данном разделе будут рассмотрены: первичные злокачественные опухоли костей, которые развиваются из тканей скелета и вторичные злокачественные опухоли костей, развивающиеся в результате злокачественной трансформации диспластических процессов или доброкачественных опухолей (костно-хрящевого экзостоза, множественного хондроматоза костей, деформирующего остеоза и др.).

Первичные злокачественные опухоли костей наблюдают редко. Заболеваемость у мужчин 1,5 на 100 000 населения, у женщин — 0,9 на 100 000 населения. Доброкачественные опухоли костей наблюдают в 2—2,5 раза реже. Злокачественные опухоли костей чаще возникают у лиц молодого возраста (в среднем 28-
32 года). Чаше поражаются длинные трубчатые кости и кости таза. Более половины всех очагов локализуется в метаэпифизах костей, формирующих коленный сустав. В России каждый пятый первичный больной злокачественным новообразованием скелета обращается с 4 стадией процесса, поэтому проблема ранней диагностики остаётся актуальной.

Злокачественные опухоли костей: миелома, ретикулосаркома, злокачественная лимфома, первичная хондросаркома, вторичная хондросаркома, мезенхимальная хондросаркома, остеосаркома, паростеальная остеогенная саркома, опухоль Юинга, злокачественная гигантоклеточная опухоль, адамантинома, фибросаркома, хордома, гемангиоэндотелиома, гемангиоперинитома.

Стадии опухолей костей

1 стадия опухолей костей — опухоль кости не более 8 см в наибольшем измерении.
2 стадия опухолей костей — опухоль кости более 8 см в наибольшем измерении.
3 стадия опухолей костей — нарушение непрерывности опухоли кости в зоне первичного очага.
4 стадия опухолей костей — нарушение непрерывности опухоли кости в зоне первичного очага, отдаленные и регионарные метастазы.

Причины опухолей костей

Предрасполагают к развитию злокачественных опухолей костей некоторые дизэмбриональные нарушения, воздействие лучевых и химических факторов. К предопухолевым состояниям относят костно-хрящевые экзостозы и деформирующий остеоз (болезнь Педжета).

Симптомы опухолей костей

Основной и наиболее частый клинический симптом опухолей костей — боль (у 70% пациентов). Характерны упорные, прогрессирующие, усиливающиеся по ночам боли, которые плохо и на короткое время купируются после приёма ненаркотических анальгетиков. Нередко проводимая до установления правильного диагноза физиотерапия, как правило, усиливает боли или несколько снижает их интенсивность на короткий промежуток времени. Боль может быть различной интенсивности. Чем агрессивнее опухоли костей и чем быстрее их рост, тем более выражен болевой синдром.
Опухоли костей проявляются еще и другими симптомами: наличие опухолевидного образования и ограничение подвижности в близлежащем суставе. Их наблюдают преимущественно при медленно растущих опухолях костей с невыраженным болевым синдромом. Ограничение подвижности в суставе возможно при локализации опухоли костей вблизи сустава. Ограничение подвижности в суставе может быть связано и с выраженным болевым синдромом.

Диагностика опухолей костей

Опухоли костей диагностируются главным образом рентгенологически. Обычно начинают со стандартной рентгенографии в 2 проекциях. При болях в области коленного сустава и отсутствии изменений на рентгенограммах необходимо провести рентгенографию таза с тазобедренными суставами (при поражении области тазобедренного сустава боли нередко иррадиируют в коленный сустав). Основные рентгенологические симптомы опухолей костей — очаги деструкции кости без чётких границ, разрушающие кортикальный слой кости. Патологические переломы возникают у 10—15% больных. При наличии лишь подозрения на очаг деструкции кости показано повторное рентгенологическое исследование через 2-4 нед.
Остеосцинтиграфия основана на визуализации процесса интенсивного обмена минеральных соединений в костях. Патологические очаги характеризуются ускоренным обновлением составных элементов. Интенсивность накопления радиометки отражает активность злокачественного процесса. Остеосцинтиграфию чаще применяют для выявления внутри- и внекостных скрытых очагов распространения опухолей костей и метастатических очагов в скелете.
Компьютерная томография во многих случаях позволяет более точно определить границы распространения опухоли костей.
Для подтверждения диагнозанеобходимы данные гистологического исследования.

Лечение опухолей костей

В большинстве случаев при первичных злокачественных опухолях костей необходимо комбинированное лечение с использованием химиотерапии и/или лучевой терапии и хирургических вмешательств.
Хирургическое лечение:
Опухоль кости удаляют со значительным слоем окружающих её мышц. В области плечевого пояса радикальной органосохраняющей операцией считают межлопаточно-грудную резекцию; в области тазового пояса — межподвздошнобрюшную резекцию; на конечностях — резекцию суставного конца или тотальное удаление длинной трубчатой кости. При органосохраняющих операциях в большинстве случаев необходимо пластическое замещение дефекта кости, возникающего после её резекции. В нашей стране наиболее распространённый метод замещения дефекта — эндопротезирование по К.М. Сивашу. При правильном планировании оперативного лечения органосохраняюшие операции можно произвести у 75% больных.
Лучевая терапия:
Лучевые методы используются только в сочетании с химиотерапией или в качестве предоперационной подготовки в суммарной очаговой дозе до 40—50 Гр.
Химиотерапия:
Применяют как системную, так и регионарную химиотерапию. Последний метод более эффективен, так как позволяет создать в опухоли высокую концентрацию препарата. Регионарную химиотерапию осуществляют через катетер, введённый в артерию.

Прогноз опухолей костей

После радикального комбинированного лечения результаты зависят от типа опухоли костей.
• Остеосаркома: 5-летняя выживаемость составляет в среднем 60—70%.
• Хондросаркома: 5- и 10-летняя выживаемость варьируют от 83 и 77%
• Опухоль Юинга: 5-летняя выживаемость составляет в среднем 60%.
После паллиативного лечения медиана выживаемости варьирует в широких пределах и составляет около 12 мес. В целом в России 27,4 % взрослых первичных больных саркомами костей умирают в течение года.

Профилактика опухолей костей

Первичная профилактика опухолей костей основывается на ограничении поступления в организм радионуклидов и на отказе от ионизирующего облучения при доброкачественных поражениях скелета.
Вторичная профилактика заключается в своевременной диагностике и лечении предопухолевых поражений костей: быстрорастущих экзостозах и остеохондропатии.

Метастатические опухоли костей

Кости занимают 3-е место по частоте поражения метастазами раковых заболеваний. В кости метастазируют: рак молочной железы, рак легких, рак предстательной железы, рак щитовидной железы, а также рак почки. Метастазы раковых заболеваний локализуются преимущественно в осевых отделах скелета, чаще в телах позвонков, что связано с особенностями их кровоснабжения, несколько реже в рёбрах и костях таза. Боль как первый симптом метастатических опухолей костей отмечают 70% больных. Возникновение болей связано главным образом с растяжением надкостницы опухолью.

Диагностика метастатических опухолей костей

Обнаружение метастазов в костях при рентгенологическом исследовании возможно, если очаг превышает 1 см в диаметре. При остеосцинтиграфии можно использовать меченые бисфосфонаты, которые поглощаются здоровой костью, но не злокачественной опухолью. Компьютерная томография отличается большей специфичностью, чем изотопное исследование и позволяет выявлять остеобластические и литические метастазы раковых заболеваний. Раннее выявление метастатических узлов (до развития реакции со стороны костной ткани) возможно с помощью магнитно-резонансной тоографии.

Лечение метастатических опухолей костей

При одиночных метастазах показано хирургическое лечение, которое проводят так же, как и при первичных злокачественных опухолях костей. При множественных метастазах с патологическими переломами кости (или угрозой таковых) и/или выраженным болевым синдромом показана паллиативная операция, направленная только на улучшение качества жизни пациента (резекция с эндопротезированием, внедрение штифтов и пластин, вплоть до ампутации конечности). Также проводят лучевую терапию или системную химиотерапию. Прогноз после паллиативного лечения метастазов в костях, особенно при синхронном поражении внутренних органов, неблагоприятный. После радикального лечения одиночных метастазов иногда больные живут многие годы.